醫(yī)院慢病管理實(shí)施方案范文

　　為保證事情或工作高起點(diǎn)、高質(zhì)量、高水平開展，常常需要預(yù)先制定方案，方案是從目的、要求、方式、方法、進(jìn)度等都部署具體、周密，并有很強(qiáng)可操作性的計(jì)劃。那么大家知道方案怎么寫才規(guī)范嗎？下面是小編精心整理的醫(yī)院慢病管理實(shí)施方案范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　為進(jìn)一步規(guī)范我中心的慢性病防治工作，全面推進(jìn)社區(qū)慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區(qū)人群健康檔案建立和慢病工作管理，現(xiàn)根據(jù)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》（2013版）服務(wù)要求，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。

　　一、項(xiàng)目目標(biāo)

　　（一）總目標(biāo)：

　　通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

　�。ǘ�）年度目標(biāo)：

　　1、逐步建全慢性病患者信息，各團(tuán)隊(duì)要及時(shí)對(duì)慢病資料進(jìn)行整理、更新； 2、對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓，并記錄在門診登記本上（達(dá)到首診測(cè)血壓100%），加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率；

　　3、對(duì)確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔；

　�、賹�(duì)原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查和評(píng)估、對(duì)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)，并完善慢病相關(guān)資料；

　�、诿磕赀M(jìn)行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。

　　4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病知識(shí)宣傳，制作高血壓、糖尿病知識(shí)宣傳單，通過知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)，提高居民的健康意識(shí)。

　　二、建檔和健康管理目標(biāo)

　　1、高血壓：

　　1)高血壓患者健康管理率≥50% 2)高血壓規(guī)范管理率≥90%

　　規(guī)范要求：①檔案記錄（面訪4次）②體檢規(guī)范性（有年檢表，并與電子記錄一致）③電話復(fù)核一致率≥80%

　　3）規(guī)范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份） 具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考2013年數(shù)據(jù)）：

　　2、糖尿�。�

　　1)糖尿病患者健康管理率≥40% 2)患者規(guī)范管理率≥90%

　　規(guī)范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：①檔案記錄（至少4次面訪）②體檢規(guī)范性（年檢表規(guī)范，并與電子記錄一致）③電話復(fù)核一致率≥80%。

　　3）、規(guī)范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份）

　　具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考2013年數(shù)據(jù)）：

　　3、患有慢病的低保人群: 1）低保人群建檔率≥95%

　　三、具體實(shí)施方法

　　1、在住院部、中醫(yī)科、門診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫(yī)科、門診科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，統(tǒng)一進(jìn)行管理及維護(hù)，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進(jìn)行統(tǒng)一匯總和篩查；

　　2、截止2014年6月底，每位職工通過下鄉(xiāng)、下社區(qū)篩查至少5個(gè)/月高血壓和糖尿病患者病例的任務(wù)。

　　3、由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每日下沉社區(qū)進(jìn)行篩查慢病病例，并由各團(tuán)隊(duì)安排人員實(shí)施動(dòng)態(tài)管理及維護(hù)

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