醫(yī)院質(zhì)量安全管理方案（通用5篇）
為保障事情或工作順利開(kāi)展，我們需要事先制定方案，方案可以對(duì)一個(gè)行動(dòng)明確一個(gè)大概的方向。方案應(yīng)該怎么制定才好呢？下面是小編為大家收集的醫(yī)院質(zhì)量安全管理方案（通用5篇），希望對(duì)大家有所幫助。
醫(yī)院質(zhì)量安全管理方案1
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平不斷提高。
二、范圍
適用于與醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)的全部工作。
三、內(nèi)容
1、醫(yī)院建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科三級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
�。�1）醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開(kāi)工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。
�。�2）院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程；
�。�3）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。
�。�4）臨床、醫(yī)技等科室部門(mén)成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長(zhǎng)并全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
�。�5）各級(jí)責(zé)任人職權(quán)和崗位職責(zé)明確，具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。
2、院、科三級(jí)質(zhì)量管理組織根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。
�。�1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)的危機(jī)管理的書(shū)面計(jì)劃。
�。�2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。
3、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。
4、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
5、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》等報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。
6、建立、完善醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究的制度與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理運(yùn)行機(jī)制。
7、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》和《標(biāo)準(zhǔn)住院流程》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。
8、建立完整的不良事件上報(bào)及處理程序，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯(cuò)誤，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
9、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。
醫(yī)院質(zhì)量安全管理方案2
一、建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制。
1、應(yīng)完善醫(yī)療安全責(zé)任制，使各科室(部門(mén))和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員做到層層對(duì)醫(yī)療安全負(fù)責(zé)。
2、責(zé)任制應(yīng)達(dá)到有責(zé)任目標(biāo)、有實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的保障措施、有檢查考核辦法、有獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度等要求。
二、醫(yī)療安全教育。
1、目的
目的旨在使醫(yī)務(wù)人員在思想認(rèn)識(shí)上、職業(yè)道德上、應(yīng)變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。
2、醫(yī)療安全意識(shí)教育：
(1)樹(shù)立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí);
(2)增強(qiáng)醫(yī)療安全責(zé)任感，增強(qiáng)醫(yī)療安全管理的法律意識(shí);
(3)克服自身及周圍有關(guān)方面存在不安全因素的自覺(jué)性和主動(dòng)性。
3、醫(yī)德與醫(yī)療安全相關(guān)教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全等相關(guān)性的認(rèn)識(shí)。
4、質(zhì)量管理知識(shí)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：
(1)醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容;
(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識(shí)，主要是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)化管理知識(shí)和醫(yī)療缺陷管理知識(shí)等。
5、醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：
應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學(xué)技術(shù)教育之中。
三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關(guān)。
1、醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機(jī)性特點(diǎn)。因此，必須時(shí)時(shí)處處進(jìn)行缺陷檢控，加強(qiáng)醫(yī)療安全把關(guān)，以防患于未然。
2、一般地說(shuō)，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強(qiáng)化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施;也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對(duì)策。在此基礎(chǔ)上，還必須建立健全各級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員自下而上和各級(jí)行政組織自上而下對(duì)重大高難度或新技術(shù)措施進(jìn)行安全把關(guān)的制度。
四、重點(diǎn)病人醫(yī)療管理。
傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對(duì)策是強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)病人醫(yī)療管理。此對(duì)策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。
五、重點(diǎn)科室(專業(yè))及重點(diǎn)工作崗位和控制對(duì)象的醫(yī)療安全“包保機(jī)制”。
醫(yī)療安全管理突出重點(diǎn)的另一個(gè)方面，就是建立重點(diǎn)科室(專業(yè))及重點(diǎn)工作崗位和工作人員的“安全包保機(jī)制”。重點(diǎn)科室即通過(guò)科室安全評(píng)估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室(專業(yè))、重點(diǎn)工作崗位和工作人員，對(duì)他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)骨干實(shí)行一對(duì)一的指導(dǎo)、幫助和監(jiān)督治理。
六、不安全因素檢查消除措施。
通過(guò)每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評(píng)價(jià)不安全因素存在的程度，并對(duì)明顯存在的不安全因素采取切實(shí)有效的治理消除措施。
七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。
醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療安全防范的特別部署。
醫(yī)院質(zhì)量安全管理方案3
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標(biāo)：
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。
2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的.監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：
�、挪v書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范
�、莆＜敝匕Y搶救制度及首診責(zé)任制
�、侨�(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度
�、刃g(shù)前討論及手術(shù)審批制度
�、舍t(yī)囑制度
�、蕰�(huì)診制度
�、酥蛋嗉啊贫�
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
�、歪t(yī)療缺陷登記及過(guò)失(糾紛)報(bào)告制度
�、蝹魅静〉怯浖皥�(bào)告制度
⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度
�、胁閷�(duì)制度等
3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。
五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。
1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照(醫(yī)師法)規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。
4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。
5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。
六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。
1、分級(jí)管理及考核：
(1)、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。
(2)、職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。
(3)、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
(4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。
2、職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。
(1)、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改
進(jìn)的`事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
(2)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。
(3)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反潰科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。
(4)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。
七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。
制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。
醫(yī)院質(zhì)量安全管理方案4
為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案。
一、 醫(yī)療方面
醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)，采取院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：
(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測(cè)，各種陽(yáng)性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見(jiàn)等。對(duì)符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應(yīng)在門(mén)診病歷中注明拒絕住院。
(2)接診醫(yī)師應(yīng)按要求及時(shí)完成，對(duì)急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門(mén)診病歷，時(shí)間不超過(guò)6小時(shí)。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。
2、 門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)要求
(1)字跡清楚；
(2)地址詳細(xì)到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村；
(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢；
(4)藥名劑量及用法準(zhǔn)確無(wú)誤；
(5)須有sig并清楚無(wú)連筆；
(6)靜脈滴注縮寫(xiě)統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、 入院記錄書(shū)寫(xiě)要求
(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查、�？茩z查、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補(bǔ)充診斷應(yīng)在確診之日用紅筆寫(xiě)于病歷的左下角，寫(xiě)明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院記錄應(yīng)在病人入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě))完成，危重病人及手術(shù)病人應(yīng)即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后應(yīng)在1周內(nèi)將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無(wú)故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。
4、 病程記錄書(shū)寫(xiě)要求
(1)首次病程記錄應(yīng)按《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě))完成，不得缺項(xiàng)，漏項(xiàng)(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過(guò)3個(gè)以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時(shí)間。否則應(yīng)在病人入院6小時(shí)內(nèi)完成。但危重病人不論任何情況，均應(yīng)即可完成，并隨時(shí)記錄病情變化。對(duì)于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應(yīng)向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關(guān)醫(yī)師在次日完成，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)每份扣2元，不按時(shí)完成每份扣5元。
(2)病人入院24小時(shí)內(nèi)須由主治醫(yī)師查房意見(jiàn)，并標(biāo)明XXX主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽(yáng)性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應(yīng)在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程記錄應(yīng)1－2天記錄1次，危重病人應(yīng)隨時(shí)記錄，不合要求扣2元。
(4)病人出院時(shí)的病程記錄，應(yīng)以小結(jié)的形式寫(xiě)出，不合要求扣2元。
5、 實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查，病人住院時(shí)間超過(guò)24小時(shí)者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項(xiàng)目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。
6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成，拆線記錄應(yīng)在拆線后即刻完成。不合上述要求每項(xiàng)扣5元。
7、 臨床各科室間應(yīng)建立會(huì)診制度，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會(huì)診意見(jiàn)記于病歷。
8、 急危重病人搶救：
對(duì)急危重病人應(yīng)簽訂搶救承諾書(shū)，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時(shí)，全科醫(yī)生應(yīng)通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時(shí)記錄病情變化。病人死亡后應(yīng)盡快完善各種病歷文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項(xiàng)或記錄不全者扣5元。
值班醫(yī)師規(guī)范：
采取定期不定期抽查的`辦法實(shí)行院、科兩極考核。
1、 值班醫(yī)師應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班醫(yī)師不得以任何理由離開(kāi)工作場(chǎng)所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應(yīng)在門(mén)診接診病人，中午不得到值班室睡覺(jué)，晚上睡覺(jué)時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。
3、 值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，接班后應(yīng)巡視病房并記錄，對(duì)病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。
4、 值班醫(yī)師應(yīng)在交班時(shí)詳細(xì)交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。
5、 值班醫(yī)師對(duì)住院病人進(jìn)行的處理必須及時(shí)做好記錄，說(shuō)明原因及療效，違者罰款2元。
6、 值班醫(yī)師對(duì)病人發(fā)生的病情變化要及時(shí)恰當(dāng)處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。
7、 收觀察要有觀察病歷，無(wú)或內(nèi)容不全者扣2元，觀察病人不能超過(guò)3天，違者扣5元。
8、 各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無(wú)條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。
二、 藥房、藥庫(kù)
1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過(guò)期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報(bào)廢，由藥品管理人員包賠損失。
2、 配方發(fā)藥：藥劑
人員應(yīng)細(xì)心、迅速、準(zhǔn)確，配方藥物嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復(fù)核人員實(shí)行雙簽字，如檢查無(wú)雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯(cuò)藥致醫(yī)療事故及不良影響者，根據(jù)賠償額的10％個(gè)人負(fù)擔(dān)。
3、 毒性藥品管理：嚴(yán)格實(shí)施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。
4、 藥房劃價(jià)力求準(zhǔn)確，誤差不大于0.1元，劃價(jià)不準(zhǔn)確，每份處方罰款0.1元。
5、 藥庫(kù)：嚴(yán)格藥品進(jìn)貨渠道，層層把關(guān)，嚴(yán)防偽劣藥品進(jìn)入，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品，當(dāng)事人負(fù)擔(dān)藥品款的10％。
三、 護(hù)理方面
護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)，采取院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、 表格書(shū)寫(xiě)包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護(hù)記錄、交班報(bào)告。
2、 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：按護(hù)士素質(zhì)要求、病人的滿意度檢查。
3、 病房管理：看是否符合達(dá)標(biāo)要求，如急救物品管理、消毒隔離等。
4、 基礎(chǔ)護(hù)理：特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、晨晚間護(hù)理及分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。
5、 查治療室工作：無(wú)菌操作、醫(yī)囑查對(duì)、三查七對(duì)及一人一針一管執(zhí)行率。
以上發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者罰款5－10元。
值班護(hù)士規(guī)范：
采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。
1、 值班護(hù)士應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班護(hù)士不得以任何理由離開(kāi)工作場(chǎng)所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺(jué)，晚上睡覺(jué)時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。
3、 值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，危重病人應(yīng)床頭交接班，對(duì)分級(jí)護(hù)理病人按規(guī)定時(shí)間巡視病房，并做好記錄，當(dāng)班完成，違者罰款5元。
4、 值班護(hù)士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。
5、 值班護(hù)士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。
6、 各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無(wú)條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。
四、 醫(yī)技科室
1、 對(duì)醫(yī)療設(shè)備專人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)，及時(shí)維護(hù)，保證機(jī)器正常工作。對(duì)于故意損害機(jī)器或責(zé)任心不到位致機(jī)器損害的，根據(jù)損害價(jià)值賠償。
2、 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，保證檢驗(yàn)檢查結(jié)果正確。對(duì)玩忽職守致報(bào)告結(jié)果不正確者，每發(fā)現(xiàn)一次罰款20元。
認(rèn)真填寫(xiě)報(bào)告單及登記，對(duì)原始材料妥善保管，對(duì)出示虛假報(bào)告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當(dāng)事人20元。
醫(yī)院質(zhì)量安全管理方案5
醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，為正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
�。ㄒ唬⿲�(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
�。ǘ┮砸�(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵�(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實(shí)施，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量與安全控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。
（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會(huì)
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部、門(mén)診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門(mén)，其職責(zé)分述如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)
（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。
（2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計(jì)劃。
�。�3）審議醫(yī)務(wù)處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實(shí)施措施。對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。
�。�4）對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見(jiàn)和改進(jìn)要求。
�。�5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級(jí)和臨床價(jià)值，決定對(duì)醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。
�。�6）討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過(guò)失和事故等事件的性質(zhì)、存在問(wèn)題，提出院內(nèi)處理意見(jiàn)（涉及的責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng)回避）及整改意見(jiàn)。
�。�7）提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實(shí)情況。
（8）質(zhì)量與安全管理委員會(huì)秘書(shū)負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議記錄。
2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責(zé)
（1）醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門(mén)接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
�。�2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)匯報(bào)。
�。�4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。
�。�5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。
（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者�？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：
1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。
2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。
3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。
4、收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問(wèn)題反饋給相關(guān)職能部門(mén)。
�。ㄈ┽t(yī)務(wù)人員自我管理
在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別強(qiáng)調(diào)十六項(xiàng)核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。
三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容
�。ㄒ唬┗A(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理
基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。
制度建設(shè)：建立健全
�。�1）工作制度、崗位職責(zé)；
（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；
�。�3）醫(yī)療流程；
�。�4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。
2、人力資源管理：按照三級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。
3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。
4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。
（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：
醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。
1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。
2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題�？浦魅�、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。
3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。
（1）抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。
（2）抓好查對(duì)工作。
�。�3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。
（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。
（5）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。
�。�6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。
（7）做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。
（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
（9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。
�。�10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。
�。�11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。
�。�12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。
�。�13）病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。
�。ㄈ┙K末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：
1、單病種與臨床路徑管理：
�。�1）128種單病種、56個(gè)臨床路徑質(zhì)量控制。
�。�2）規(guī)范診療方案。
�。�3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。
（4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，并督促整改。
2、質(zhì)量指標(biāo)管理:作為重點(diǎn)考核內(nèi)容。
四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)
�。ㄒ唬┡R床醫(yī)療
1、病床使用率≥90
2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日確診率≥90%
5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天
6、入出院診斷符合率≥95
7、手術(shù)前后診斷符合率≥95
8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90
9、急危重癥搶救成功率≥85
10、疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90
11、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97
12、甲級(jí)病案率≥95無(wú)丙級(jí)病案
13、無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故
14、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100
15、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘
16、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100
17、麻醉死亡率≤0.02
18、臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100
19、法定傳染病報(bào)告率100
20、完成政府指令性任務(wù)比例100%
21、手術(shù)安全核查率100%
22、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%
23、輸血適應(yīng)證合格率≥90
24、應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架總數(shù)的20%
25、抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種（“一品兩規(guī)”）。
26、抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年
27、住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%
28、門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%
29、抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下
30、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%
31、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)
32、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)
33、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%
�。ǘ┘痹\
1、急救物品完好率100
2、器械、儀器完好率100%
3、急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)
�。ㄈ╅T(mén)診
1、處方合格率≥95
2、 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90
3、門(mén)診與出院診斷符合率≥90
4、普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60
5、掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘
6、城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門(mén)診就診量的比例達(dá)到20%
7、本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50%
8、口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。
9、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。
10、術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。
11、“先診療后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%。
�。ㄋ模┳o(hù)理
1、靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95
2、危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率≥90
3、病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥95
4、健康教育覆蓋率達(dá)到100%
5、 護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率≥95
6、一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100
7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100
8、每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≤0.5%
9、無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）
10、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零
11、新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80%
12、技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率≥95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%
13、病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4
14、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋80%以上病房
15、臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95%
16、病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)
�。ㄎ澹┽t(yī)院感染
1、醫(yī)院感染率≤5
2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10
3、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96
4、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤5
5、清潔手術(shù)切口感染率≤0.5
6、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100
7、一次性注射器、輸液血器用后毀形率達(dá)100
�。┽t(yī)技
共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）
1、醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%
2、檢查報(bào)告誤診率≤3
3、報(bào)告及時(shí)性≥95%
4、大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)
5、檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天
6、B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告
7、放射科平片出報(bào)告：急診≤30分鐘；平診≤2小時(shí)
8、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95
9、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥50小時(shí)/周
�。ㄆ撸┓派淇�
1、X光攝片甲片率≥90
2、 廢片率≤0.5%
3、X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）≥95
4、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70
5、CT檢查陽(yáng)性率≥70
6、MRI檢查陽(yáng)性率≥70
7、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)滿意度≥90
�。ò耍z驗(yàn)科
1、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤80）
2、血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）
3、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥95
4、尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)100%
5、報(bào)告單審核率達(dá)100%
6、免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上
7、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90
（九）病理科
術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘
�。ㄊ┧巹┛�
1、處方復(fù)核率≥95%
2、調(diào)配處方出門(mén)差錯(cuò)率≤1/10000
3、中藥處方飲片誤差≤±5%
4、無(wú)假冒偽劣藥品
5、藥品供應(yīng)滿足率≥95%
6、藥品收入占總收入比例≤30
7、門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤35
8、出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤30
9、 每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5
10、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意度≥90
�。ㄊ唬┡R床路徑
1、56種臨床路徑管理病種
臨床路徑管理入組率50%
3、臨床路徑管理入組完成率90%
4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平
5、臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平
6、臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平
五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、具體考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件。
六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度
�。ㄒ唬┽t(yī)務(wù)處質(zhì)控辦定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。
�。ǘ┟總�(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。
（三）科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。
（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。
七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：
1、核心制度管理：
認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級(jí)制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。
加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人24小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會(huì)診、病例討論制度、交接班制度等制度落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。
病歷質(zhì)量管理
（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。
（2）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。
�。�3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。
�。�4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范教育。定期檢查病歷書(shū)寫(xiě)的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時(shí)限情況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。
3、單病種質(zhì)量管理
重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。
住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。
�。�2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。
�。�3）外科系統(tǒng)還應(yīng)
A、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。
B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。
C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。
4、醫(yī)療技術(shù)管理
醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。
�。�1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。
�。�2）具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確�；颊甙踩姆桨�。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。
�。�3）對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>
�。�4）建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。
�。�5）進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。
�。�6）不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。
八、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)
�。ㄒ唬┘痹\專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。
�。ǘ┙⒓痹\、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。及時(shí)接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時(shí)開(kāi)放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)48小時(shí)。重點(diǎn)以急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。
�。ㄈ┘痹\搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。
�。ㄋ模┘訌�(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。
�。ㄎ澹┘本仍O(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。
�。┘痹\標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。
（七）各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。
�。ò耍┻M(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書(shū)寫(xiě)要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。
九、門(mén)診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：
�。ㄒ唬┮罁�(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。
（二）臨床�？崎T(mén)診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。
（三）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。加強(qiáng)門(mén)診處方、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)、各類申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查制度，定期檢查門(mén)診處方、門(mén)診病歷質(zhì)量，并與獎(jiǎng)金掛鉤。
�。ㄋ模┨岣唛T(mén)診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門(mén)診病人滿意度≥90%。
十、病理質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)
�。ㄒ唬┎±砉ぷ髂軌驖M足臨床工作需要。
�。ǘ﹪�(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病理管理制度。
（三）建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、核對(duì)、登記、歸檔制度。
�。ㄋ模┡μ岣弑鶅銮衅c石蠟切片的診斷符合率。
�。ㄎ澹┎±砬衅�、蠟塊保存符合規(guī)定。
�。┦覂�(nèi)質(zhì)控
1、嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。
2、每月進(jìn)行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)分析記錄。
3、病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。
4、定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。
5、室間質(zhì)控：參加省級(jí)病理質(zhì)量室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)達(dá)到同級(jí)醫(yī)院較高水平。
6、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門(mén)服務(wù)滿意度。
十一、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)
�。ㄒ唬⿲I(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。
（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。
�。ㄈ┽t(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。
�。ㄋ模﹫�(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范有審核制度，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。
�。ㄎ澹┉h(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。
�。┙⒎派淇平y(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對(duì)常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實(shí)施相應(yīng)固定。
�。ㄆ撸┟刻炜浦魅沃苯又鞒殖Ｒ�(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。
�。ò耍﹪�(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。
�。ň牛﹪�(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。
�。ㄊ┓e極參加省級(jí)室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)取得名次。
�。ㄊ唬┡μ岣呋颊�、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意度。
十二、檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)
�。ㄒ唬┴瀼芈鋵�(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。
�。ǘ┡R床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。
�。ㄈ┡R床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。
�。ㄋ模┡R床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。
（五）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。
�。┦覂�(nèi)質(zhì)控：開(kāi)展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。
�。ㄆ撸┦议g質(zhì)控：積極參加部、省兩級(jí)臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。
�。ò耍┡R床及臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告項(xiàng)目必須開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。
（九）試劑購(gòu)進(jìn)渠道正規(guī)，無(wú)三無(wú)產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照），無(wú)過(guò)期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門(mén)要求執(zhí)行。
�。ㄊ╅_(kāi)展項(xiàng)目結(jié)果正確，無(wú)明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長(zhǎng)期保存，報(bào)告單有專人審核。
（十一）不斷加強(qiáng)對(duì)放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。
�。ㄊz驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄。
�。ㄊ┳袷貦z驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。
�。ㄊ模┡μ岣呋颊�、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門(mén)服務(wù)滿意度。
十三、輸血質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：
�。ㄒ唬┞鋵�(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非法擅自采血。
（二）具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。
（三）制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開(kāi)輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)，提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。
�。ㄋ模┙①|(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。
（五）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
�。┞鋵�(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。
�。ㄆ撸┱莆蛰斞m應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。
�。ò耍┒ㄆ跈z查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。
（九）定期檢查血液出入庫(kù)專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。
�。ㄊ﹪�(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前告知制度。
（十一）根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。
保證最佳庫(kù)存量，積極開(kāi)展術(shù)中自血回輸術(shù)。
（十二）輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證）。
�。ㄊ┡μ岣呋颊吲c醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門(mén)服務(wù)滿意度。
十四、藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)
�。ㄒ唬┴瀼芈鋵�(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法試行》等有關(guān)規(guī)定。
�。ǘ┯型晟频囊�(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。
�。ㄈ┧幤饭⿷�(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。
�。ㄋ模┧帉W(xué)部門(mén)布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。
（五）藥學(xué)部門(mén)要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，并負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會(huì)診等。
�。┧帉W(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。
�。ㄆ撸┘訌�(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉性藥品、精神性藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。
�。ò耍﹪�(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥。從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購(gòu)進(jìn)，保證藥品質(zhì)量，有驗(yàn)收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照），藥品必須有批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、有效期。
�。ň牛┧幨挛瘑T會(huì)每年至少召開(kāi)四次會(huì)議，并有會(huì)議記錄和具體的實(shí)施辦法。
（十）定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識(shí)宣傳櫥窗。
�。ㄊ唬┒ㄆ跈z查分析臨床用藥及合理用藥情況。
�。ㄊ┡μ岣呋颊吲c醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意度。
十五、其他輔助科室質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)
�。ㄒ唬〣超、心電圖、內(nèi)鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報(bào)告書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目齊全、字跡清楚檢查所見(jiàn)描寫(xiě)應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過(guò)篩檢查陽(yáng)性等相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。
�。ǘ┡μ岣呋颊吲c醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)其他輔助科室服務(wù)滿意度。
十六、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法
�。ㄒ唬┽t(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。
（二）院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務(wù)處在院辦公會(huì)上反饋，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。
�。ㄈ┽t(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
�。ㄋ模┛剖抑魅稳尕�(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，定期自查措施落實(shí)情況。
（五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實(shí)行責(zé)任追究制，檢查結(jié)果與績(jī)效掛鉤。
�。┰谠簝�(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核檢查細(xì)節(jié)情況。
（七）結(jié)合衛(wèi)生部“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量與安全管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。
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