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幼兒園班級(jí)安全的責(zé)任書(shū)

時(shí)間:2024-06-11 20:39:24 責(zé)任書(shū) 我要投稿
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幼兒園班級(jí)安全的責(zé)任書(shū)范本(通用11篇)

  在日新月異的現(xiàn)代社會(huì)中,責(zé)任書(shū)對(duì)人們來(lái)說(shuō)越來(lái)越重要,責(zé)任書(shū)是寫(xiě)明責(zé)任、針對(duì)不同的部門(mén)的文書(shū)。想必許多人都在為如何制定責(zé)任書(shū)而煩惱吧,以下是小編精心整理的幼兒園班級(jí)安全的責(zé)任書(shū)范本(通用11篇),僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。

幼兒園班級(jí)安全的責(zé)任書(shū)范本(通用11篇)

  幼兒園班級(jí)安全的責(zé)任書(shū)1

  為了保證幼兒園教育工作的順利進(jìn)行,保證幼兒園日常教育工作的正常秩序,有效地保障幼兒在園安全以及幼兒園財(cái)產(chǎn)安全,根據(jù)幼兒園工作特點(diǎn),特制定本園門(mén)衛(wèi)保安人員安全工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)。內(nèi)容如下:

  一、門(mén)衛(wèi)保安人員明確職責(zé)及其工作的重要性,樹(shù)立強(qiáng)烈的`責(zé)任心,嚴(yán)格做好本園的安全保衛(wèi)工作。

  二、每天負(fù)責(zé)按時(shí)開(kāi)門(mén)、關(guān)門(mén),鑰匙嚴(yán)禁流入他人之手。

  三、門(mén)衛(wèi)保安應(yīng)堅(jiān)守崗位,在幼兒出入幼兒園的高峰期應(yīng)嚴(yán)密注意幼兒園大門(mén)口的情況,防止幼兒擅離幼兒園,防止閑雜人等混入幼兒園。

  四、幼兒入園時(shí)間過(guò)后,及時(shí)關(guān)閉幼兒園大門(mén),有人來(lái)訪(fǎng),應(yīng)經(jīng)許可后填寫(xiě)會(huì)客單方可進(jìn)入,幼兒因特殊原因需接回家的,和班級(jí)老師聯(lián)系后方可離園。

  六、門(mén)衛(wèi)保安人員負(fù)責(zé)巡視檢查幼兒園各處大門(mén)。作好監(jiān)控等保衛(wèi)工作。

  七、門(mén)衛(wèi)保安下班前應(yīng)檢查全園門(mén)窗,在確保無(wú)人在園后方可離園。

  (此責(zé)任書(shū)一式二份,責(zé)任人和幼兒園各執(zhí)一份)

  園負(fù)責(zé)人:(簽字)

  責(zé)任人:(簽字)

  幼兒園班級(jí)安全的責(zé)任書(shū)2

  幼兒園安全工作是保證師生生命安全的重要保障,是做好一切工作的.基礎(chǔ),為確保幼兒園各項(xiàng)工作的順利進(jìn)行,由后勤園長(zhǎng)與財(cái)務(wù)人員簽訂安全管理責(zé)任書(shū)。內(nèi)容如下:

  一、嚴(yán)格遵守財(cái)務(wù)制度,認(rèn)真制定安全工作計(jì)劃,做好月、學(xué)期安全工作總結(jié)。在每周安全例會(huì)中,匯報(bào)上周安全工作情況,提出合理化意見(jiàn),針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)整改。

  二、妥善保管財(cái)務(wù)憑證及票據(jù),不丟失、不遺漏。

  三、財(cái)務(wù)賬目要做到日清月結(jié),帳帳相符,帳錢(qián)相符。

  四、不挪用現(xiàn)金,公、私款嚴(yán)格分開(kāi)。

  五、日常周轉(zhuǎn)資金余額應(yīng)當(dāng)天存入銀行,保險(xiǎn)柜存放現(xiàn)金額度只限1000元以下。

  六、對(duì)財(cái)務(wù)室的門(mén)、窗、水、電、檔案柜、保險(xiǎn)柜、抽屜鎖等定期巡視,做好安全管理工作。

  七、發(fā)現(xiàn)園內(nèi)有陌生人單獨(dú)走動(dòng),應(yīng)主動(dòng)上前詢(xún)問(wèn),避免暴力事件發(fā)生;‘發(fā)現(xiàn)幼兒有不良行為,及時(shí)制止,必要時(shí)與班主任溝通。

  八、在責(zé)任期內(nèi),如因疏于管理發(fā)生嚴(yán)重失誤,造成安全事故的,按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則,追究有關(guān)人員的責(zé)任。

  此責(zé)任書(shū)一式兩份,有效期為一年。

  單位(蓋章)

  后勤園長(zhǎng)簽字:

  簽訂日期:

  財(cái)務(wù)人員簽字:

  簽訂日期:

  幼兒園班級(jí)安全的責(zé)任書(shū)3

  為切實(shí)加強(qiáng)我園的安全工作管理,確保我園教師和在園幼兒的身心安全,特簽定本安全責(zé)任書(shū)。

  一、安全工作實(shí)行班主任負(fù)責(zé)制。班主任必須把班級(jí)安全工作放到班級(jí)工作的重中之重的位置來(lái)對(duì)待,采取積極有效的措施,堅(jiān)決杜絕不安全事故的`發(fā)生。

  二、建立班級(jí)安全制度。各個(gè)班級(jí)要根據(jù)本班幼兒年齡特點(diǎn),掌握班級(jí)的安全工作重點(diǎn),制定出適合本班的安全工作措施,天天講,經(jīng)常講,緊繃安全弦。

  三、定期對(duì)班級(jí)設(shè)施進(jìn)行安全工作檢查。班級(jí)的活動(dòng)室、寢室、洗室等設(shè)備設(shè)施要經(jīng)常進(jìn)行安全檢查,檢查要深入細(xì)致,發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)上報(bào)、清除。防止發(fā)生失火、觸電、砸傷等事故的發(fā)生。

  四、切實(shí)做好班級(jí)日;顒(dòng)、飲食、衛(wèi)生安全工作。班級(jí)的日常活動(dòng)、飲食、衛(wèi)生管理是班級(jí)安全工作的重要環(huán)節(jié),必須予以高度重視。介尤其要加強(qiáng)對(duì)熱水、熱飯的安全管理措施。日常工作中應(yīng)努力加強(qiáng)幼兒的安全教育,增強(qiáng)幼兒的安全意識(shí),防止碰傷、抓傷、燙傷、吞食異物或幼兒將異物放入眼、耳、鼻、口內(nèi)等事故發(fā)生。

  加強(qiáng)幼兒在園服用藥品管理,根據(jù)家長(zhǎng)的服用要求,要確保服藥及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)禁錯(cuò)服、漏服現(xiàn)象的發(fā)生。

  xx

  日期:

  幼兒園班級(jí)安全的責(zé)任書(shū)4

  為了落實(shí)幼兒園的安全工作,落實(shí)“誰(shuí)主管,誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則,堅(jiān)決杜絕意外事故的發(fā)生,業(yè)務(wù)園長(zhǎng)與園長(zhǎng)簽訂本安全責(zé)任書(shū),以明確職責(zé)。

  1、在園長(zhǎng)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下全面負(fù)責(zé)幼兒園幼兒一日保教活動(dòng)安全,認(rèn)真履行崗位職責(zé),努力完成幼兒園園長(zhǎng)交辦的.各項(xiàng)工作。若園長(zhǎng)暫時(shí)離園時(shí)代理行使園長(zhǎng)職責(zé)。

  2、根據(jù)幼兒園的實(shí)際情況,認(rèn)真制訂相關(guān)計(jì)劃,并協(xié)助園長(zhǎng)認(rèn)真組織實(shí)施、檢查和總結(jié)。

  3、協(xié)助園長(zhǎng)組織領(lǐng)導(dǎo)全園的各項(xiàng)工作。堅(jiān)持管理育人,教書(shū)育人、環(huán)境育人的方針,組織教師積極開(kāi)展幼兒各類(lèi)教育教學(xué)活動(dòng)。

  4、每月、每學(xué)期、每年度按時(shí)開(kāi)展教職工考勤考績(jī)工作,嚴(yán)格按考核實(shí)施方案的規(guī)定,將考勤考績(jī)結(jié)果與工資發(fā)放掛鉤核算。

  5、在日常工作中協(xié)助園長(zhǎng)協(xié)調(diào)各部門(mén)之間和各類(lèi)人員之間的工作關(guān)系,保證各項(xiàng)工作順利進(jìn)行。

  6、組織和指導(dǎo)家長(zhǎng)工作,辦好家長(zhǎng)學(xué)校。

  7、領(lǐng)導(dǎo)辦公室做好幼兒園檔案資料的裝訂、收集、存檔、借閱等工作。

  8、對(duì)分管范圍內(nèi)的安全工作負(fù)責(zé)。

  9、在日常工作中協(xié)助園長(zhǎng)協(xié)調(diào)全園工作人員的工作關(guān)系,保證各項(xiàng)工作順利進(jìn)行。定期向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)工作,接受監(jiān)督。協(xié)助園長(zhǎng)做好其他有關(guān)工作!

  xx

  日期:

  幼兒園班級(jí)安全的責(zé)任書(shū)5

  為做好幼兒園的安全工作,增強(qiáng)全園職工的安全意識(shí),各部門(mén)工作人員須密切配合,將安全工作放在首位,并認(rèn)真執(zhí)行園內(nèi)各項(xiàng)安全制度。

  1、嚴(yán)守崗位,恪盡職守,做好幼兒園的`安全保衛(wèi)工作。嚴(yán)格遵守幼兒園上班制度,按時(shí)開(kāi)、關(guān)大門(mén),早、晚在園門(mén)口接送幼兒,維持家長(zhǎng)接送車(chē)秩序,防止幼兒走失。

  2、負(fù)責(zé)來(lái)訪(fǎng)登記,禁止閑雜人員入園,發(fā)現(xiàn)重大問(wèn)題及時(shí)報(bào)告園領(lǐng)導(dǎo)。

  3、工作時(shí)間不離崗、不聚眾聊天,不做與工作無(wú)關(guān)的事情。如園內(nèi)工作需要離崗必須將門(mén)落鎖后方可離開(kāi)。戶(hù)外游戲要確保幼兒安全,教師不得讓幼兒“放任自流”,要有計(jì)劃的組織指導(dǎo)幼兒活動(dòng),科學(xué)鍛煉,確保每一個(gè)幼兒活動(dòng)的安全。

  4、夜晚做好安全巡查工作,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題積極采取措施,及時(shí)報(bào)告,嚴(yán)防盜竊及其它案件的發(fā)生。

  5、熟記火警,匪警等特殊用途的電話(huà)號(hào)碼,會(huì)正確使用滅火器。

  6、認(rèn)真做好晚班執(zhí)勤記錄。

  責(zé)任人:

  幼兒園班級(jí)安全的責(zé)任書(shū)6

  為保證幼兒人身安全,防止發(fā)生交通安全事故,明確雙方責(zé)任,幼兒園與乘車(chē)幼兒家長(zhǎng)簽訂如下交通安全責(zé)任書(shū)。

  一、幼兒園、駕駛員和家庭都有對(duì)幼兒進(jìn)行交通安全、文明乘車(chē)教育的'責(zé)任,并引導(dǎo)幼兒遵守交通安全規(guī)則。

  二、幼兒乘坐校車(chē),在指定站點(diǎn)上下車(chē),由父母(或監(jiān)護(hù)人必須滿(mǎn)18周歲)接送幼兒。

  三、等車(chē)時(shí)要求您和您的孩子在指定地點(diǎn)等候,要自覺(jué)維護(hù)等車(chē)秩序,排隊(duì)等候不要擁擠,不追逐打鬧,校車(chē)來(lái)時(shí)不要追著校車(chē)跑。

  四、家長(zhǎng)接幼兒下車(chē)后不要急于從車(chē)前或車(chē)后橫穿道路,應(yīng)走離車(chē)輛前后20米以上,再選擇適當(dāng)機(jī)會(huì)安全過(guò)馬路。

  五、家長(zhǎng)盡量按時(shí)接送孩子,為保證孩子安全,不允許孩子獨(dú)自回家。如未能按時(shí)接送、孩子因病因事不乘坐接送車(chē)均要提前電話(huà)告知接送教師。

  六、早間自站點(diǎn)上校車(chē)后到幼兒園;下午自上校車(chē)后到指定站點(diǎn)下車(chē),安全教育、檢查由園方負(fù)責(zé);幼兒早間上車(chē)之前和下午放學(xué)回家下車(chē)以后的安全由幼兒家長(zhǎng)(或監(jiān)護(hù)人)負(fù)責(zé)。

  七、本責(zé)任書(shū)一學(xué)年簽一次,自簽字之日起生效。

  幼兒姓名:xxx

  家長(zhǎng)姓名:xxx

  幼兒園班級(jí)安全的責(zé)任書(shū)7

  為了落實(shí)“安全第一,預(yù)防為主”方針,認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)、學(xué)校有關(guān)安全工作的要求,切實(shí)保障師生安全和校園穩(wěn)定,做好幼兒園門(mén)衛(wèi)安全防范工作,防止各類(lèi)安全事故的發(fā)生,特簽訂幼兒園門(mén)衛(wèi)安全責(zé)任書(shū)。

  1、杜絕一切外來(lái)人員進(jìn)入,問(wèn)清情況,堅(jiān)決實(shí)行門(mén)衛(wèi)檢查登記制度。

  2、幼兒來(lái)園、離園時(shí),管理幼兒安全,決不讓幼兒私自外出。

  3、下班后,巡視并關(guān)緊門(mén)窗,以防外來(lái)人員的進(jìn)入。

  4、認(rèn)真執(zhí)行園內(nèi)作息制度,按時(shí)開(kāi)、關(guān)園門(mén)。上班時(shí)間,嚴(yán)禁私自離開(kāi)崗位。

  5、對(duì)于幼兒在園時(shí)家長(zhǎng)的'來(lái)園,門(mén)衛(wèi)先與班主任聯(lián)系,請(qǐng)班主任出來(lái)接見(jiàn)、處理。

  6、認(rèn)真檢查管理好門(mén)窗、大型玩具等,做到每日一小檢,每周一大檢。發(fā)現(xiàn)有損壞或存在不安全隱患問(wèn)題的及時(shí)上報(bào)、報(bào)修,確保幼兒在活動(dòng)時(shí)的安全。

  7、熟悉火警,急救等緊急措施,發(fā)生事故及時(shí)報(bào)告。

  8、門(mén)衛(wèi)人員負(fù)責(zé)做好園內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生的維護(hù)工作。及時(shí)清理一些石頭、玻璃、紙屑等。

  9、服從領(lǐng)導(dǎo),虛心接受檢查、指導(dǎo)和安排。

  此責(zé)任書(shū)一式兩份,簽字有效。

  園長(zhǎng)(簽字):

  安全責(zé)任人(簽字):

  幼兒園班級(jí)安全的責(zé)任書(shū)8

  為確保師生員工生命的安全,預(yù)防安全事故的發(fā)生,強(qiáng)化食堂從業(yè)人員安全工作意識(shí),使食品安全和環(huán)境安全工作落到實(shí)處,本園特與食堂工作人員簽訂以下安全責(zé)任書(shū):

  一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生“五四”制,認(rèn)真履行炊事人員工作職責(zé)。

  二、不烹調(diào)腐爛變質(zhì)的食品,生熟食品分開(kāi)(包括案板的使用、洗菜池的使用及食物的存放),不得吃幼兒食品(不留菜)。

  三、所有炊具用品和幼兒餐具要一清、二洗、三消毒、四保潔。

  四、上班穿工作服,便后洗手,嚴(yán)禁工作時(shí)抽煙、喝酒。

  五、工作時(shí)間內(nèi),不擅自離崗和脫崗。

  六、下班后關(guān)好煤氣、水電。

  七、嚴(yán)格按照炊事機(jī)械操作程序進(jìn)行操作,違章操作后果自負(fù)。

  八、食品的儲(chǔ)存應(yīng)當(dāng)分類(lèi)、分架、隔墻、離地存放、并定期檢查及時(shí)處理變質(zhì)食品和過(guò)期食品,食品儲(chǔ)藏場(chǎng)所禁止生熟食品混放,嚴(yán)禁存放有毒、有害物品及個(gè)人生活物品。

  九、嚴(yán)禁非食堂工作人員隨意進(jìn)入幼兒園食堂的'食品加工間、操作間及食品原料存放間。嚴(yán)防投毒事件發(fā)生,確保幼兒用餐的衛(wèi)生與安全。

  十、如發(fā)現(xiàn)有飲食安全隱患,應(yīng)10分鐘內(nèi)報(bào)告保健醫(yī)和后勤園長(zhǎng)。

  十一、凡是患有呼吸道、消化道傳染病及皮膚外傷人員一律必須離崗。

  十二、食堂所有電源為工作用電,不得用于個(gè)人手機(jī)或其它物品充電,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理。

  此責(zé)任書(shū)一式二份,自簽訂之日起執(zhí)行,至重新簽訂新的責(zé)任書(shū)之日終止。

  園長(zhǎng):

  食堂工作人員:

  幼兒園班級(jí)安全的責(zé)任書(shū)9

  秋天是一個(gè)富有生命力的季節(jié),也是一個(gè)美麗、神奇,充滿(mǎn)希望的季節(jié)。為了開(kāi)拓幼兒的視野,增長(zhǎng)孩子的見(jiàn)識(shí),經(jīng)家長(zhǎng)委員會(huì)討論,本次秋游時(shí)間:20XX年4月30日,地點(diǎn)定在:八大關(guān)為了能夠更好的保證大家出游的安全,避免意外事故的發(fā)生,特?cái)M此安全責(zé)任書(shū),如下:

  1、一切行動(dòng)聽(tīng)從指揮,參加出游的幼兒及家長(zhǎng)(必須是爸爸媽媽)必須聽(tīng)從本班教師的安排。

  2、家長(zhǎng)、幼兒要牢固樹(shù)立“安全第一”的思想,家長(zhǎng)帶好自己的孩子,不讓孩子亂走,本此活動(dòng)家長(zhǎng)自愿參加,幼兒在活動(dòng)期間,因不可抗拒或意外遭受傷害,幼兒園不負(fù)責(zé)任,必須有家長(zhǎng)全權(quán)負(fù)責(zé)。

  3、小朋友在玩耍的過(guò)程中,可能會(huì)產(chǎn)生一些小摩擦,家長(zhǎng)之間相互包容,如有特殊情況盡快找組長(zhǎng)或班級(jí)老師反映。

  4、集體活動(dòng)時(shí)請(qǐng)家長(zhǎng)準(zhǔn)時(shí)到集合地點(diǎn),不拖拉不耽誤大家的時(shí)間。不得擅自離開(kāi)群體活動(dòng),如有特殊情況請(qǐng)及時(shí)告知本班教師。分散活動(dòng)時(shí)隨時(shí)保證您的手機(jī)隨時(shí)聯(lián)系暢通。妥善保管自己的貴重物品,防止丟失。

  5、本責(zé)任書(shū)自雙方簽字至幼兒活動(dòng)結(jié)束終止。希望大家積極配合,如無(wú)意見(jiàn),請(qǐng)孩子的.監(jiān)護(hù)人簽名交給班主任。

  參加秋游的幼兒姓名:

  參加秋游的家長(zhǎng):

  xx幼兒園

  幼兒園班級(jí)安全的責(zé)任書(shū)10

  為切實(shí)做好我校幼兒園安全工作,維護(hù)幼兒園正常的教育教學(xué)秩序,維護(hù)幼兒園穩(wěn)定和諧。按照“分級(jí)管理”、“一崗雙責(zé)”的原則,落實(shí)學(xué)校幼兒園安全工作制度,特簽訂本安全責(zé)任書(shū)。

  一、園長(zhǎng)要高度重視安全工作,時(shí)刻把幼兒安全放在幼兒園工作的第一位。園長(zhǎng)是幼兒園安全工作的第一責(zé)任人,確保園內(nèi)幼兒的安全是園長(zhǎng)的.首要責(zé)任。

  二、督促保教人員認(rèn)真做好幼兒安全工作,堅(jiān)持深入保教第一線(xiàn),隨時(shí)檢查安全工作,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。要求保教人員組織幼兒活動(dòng)要把安全放在第一位,寧可不活動(dòng),也要保安全。精心組織,嚴(yán)格管理。視線(xiàn)一刻也不能離開(kāi)幼兒。嚴(yán)禁體罰和變相體罰幼兒。

  三、加強(qiáng)園門(mén)的管理,幼兒入園后要鎖好園門(mén),要防止幼兒隨便跑出園外,外人或家長(zhǎng)來(lái)訪(fǎng)要經(jīng)允許方可進(jìn)入。

  四、一定要防止接錯(cuò)、漏接幼兒的現(xiàn)象發(fā)生。防止有惡性的接走幼兒事故發(fā)生。

  五、下班要關(guān)燈、關(guān)水、斷電,關(guān)好窗、鎖好門(mén),要經(jīng)常檢查消防設(shè)施,發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)排查。保管好園內(nèi)貴重物品。

  六、堅(jiān)持責(zé)任追究制度。如果發(fā)生安全責(zé)任事故,事故妥善處理后,要分析事故原因,查清責(zé)任。要追究相關(guān)責(zé)任人的經(jīng)濟(jì)責(zé)任、紀(jì)律責(zé)任。

  本責(zé)任書(shū)一式二份,學(xué)校與幼兒園園長(zhǎng)各執(zhí)一份,自簽訂之日起生效。

  校長(zhǎng)簽名:

  幼兒園園長(zhǎng)簽名:

  幼兒園班級(jí)安全的責(zé)任書(shū)11

  為了落實(shí)“安全第一,預(yù)防為主”方針,認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)、學(xué)校有關(guān)安全工作的要求,切實(shí)保障師生安全和校園穩(wěn)定,做好幼兒園門(mén)衛(wèi)安全防范工作,防止各類(lèi)安全事故的發(fā)生,特簽定本安全責(zé)任書(shū)。

  一、每天早上7點(diǎn)、下午3:50的幼兒入園、離園開(kāi)、關(guān)大門(mén);日常的來(lái)人來(lái)訪(fǎng)的盤(pán)問(wèn)、登記,開(kāi)、關(guān)大門(mén),對(duì)于無(wú)關(guān)的`閑雜人員或其他可能對(duì)園、對(duì)幼兒造成不利影響、傷害的及時(shí)勸離,不得讓其入園內(nèi);守護(hù)大門(mén),確保入園幼兒不私自離園。

  二、作幼兒在園活動(dòng)時(shí)的安全巡視,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理幼兒活動(dòng)中存在的問(wèn)題、安全隱患等,若有意外發(fā)生,應(yīng)負(fù)責(zé)及時(shí)協(xié)助教師處理,負(fù)責(zé)送幼兒就醫(yī)等。如有突發(fā)事件危及幼兒、幼兒園安全應(yīng)及時(shí)報(bào)警。

  三、做好園內(nèi)因工作需要的一切其他臨時(shí)工作安排。

  四、保證門(mén)口安全檢查,對(duì)進(jìn)園車(chē)輛、人員進(jìn)行疏散、指揮,對(duì)各種異常情況進(jìn)行觀察,并對(duì)有危害幼兒及學(xué)校的事件進(jìn)行及時(shí)處理。

  五、定期檢查園內(nèi)大型活動(dòng)器械、發(fā)現(xiàn)有損壞或存在不安全隱患問(wèn)題的及時(shí)上報(bào)、報(bào)修,確保幼兒在活動(dòng)時(shí)的安全。

  六、定期檢查園內(nèi)水電線(xiàn)路設(shè)施、消防設(shè)施,及火災(zāi)隱患、建筑隱患等,及時(shí)匯報(bào),排除隱患。在突降暴風(fēng)雨等意外災(zāi)害時(shí),及時(shí)查看,有效監(jiān)控。

  幼兒園負(fù)責(zé)人:(簽字)xx

  保安人員:(簽字)xx

  20xx年xx月xx日

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