裝修施工人員安全承諾書（精選8篇）

　　在現(xiàn)實社會中，承諾書在我們的視野里出現(xiàn)的頻率越來越高，相比于口頭承諾，承諾書的約束力更強。那么一般承諾書是怎么寫的呢？以下是小編為大家整理的裝修施工人員安全承諾書（精選8篇），希望對大家有所幫助。

　　裝修施工人員安全承諾書1

xx服務中心：

　　本人是偉城·鳳凰城號商鋪的(業(yè)主/租戶)，現(xiàn)以自裝形式對(所屬/所租)房屋進行裝修，用于開設特報知貴處。

　　在此，本人慎重承諾：自覺遵守國家有關法律、法規(guī)和偉城·鳳凰城《業(yè)主手冊》《前期物業(yè)管理協(xié)議》以及裝修管理的.所有規(guī)定，積極配合物業(yè)服務中心的日常管理工作；本人所開火鍋店，將自行安裝油煙處理凈化系統(tǒng)；以及獨立污水管道；所有涉及戶外部分施工(如招牌、戶外燈光、地磚、墻面、橫幅等)，均會事先報物門要求施工、經(jīng)營。自行裝修的質量問題及有關事宜一律由本人自行負責，如因私自改動房屋結構和違規(guī)搭建，以及不按承諾執(zhí)行，一經(jīng)政府主管部門查實，或有住戶投訴，由此所造成的后果、費用和相關責任均由本人自己承擔。

　　特此承諾！

承諾人：

日期：

　　裝修施工人員安全承諾書2

xx服務中心：

　　本人/本公司已收到并詳閱xx服務中心制定的《東麓驛境房屋裝飾裝修管理規(guī)定》、《東麓驛境房屋裝飾裝修管理協(xié)議》，在此承諾裝修過程中認真遵守市政府和xx服務中心各項裝修管理規(guī)定，嚴格按照小區(qū)有關的管理規(guī)定配合管理處的工作，并承擔一切違反協(xié)議、規(guī)定的法律責任。同時做到：

　　一、總則

　　1.按審批的裝修方案和圖紙施工。

　　2.對裝修質量和安全負全部責任，并承擔監(jiān)督和驗收責任，保證一年有效保修期，所裝修房間經(jīng)xx服務中心檢查無違規(guī)裝修或滲、漏、堵、損壞等情況后，方可退回裝修保證金，并承付所聘人員的違章違約金。

　　3.對所裝修房屋安全、施工人員安全及相關第三方安全負責。

　　4.對聘請進入樓內(nèi)施工人員的行為負全部責任，包括：公共秩序和衛(wèi)生的維護、公用設施損壞賠償和治安責任。

　　二、空調(diào)安裝

　　1、空調(diào)安裝時通知管理處(聯(lián)系電話：028-84847488)，在管理處的指導下規(guī)范安裝空調(diào)。

　　三、消防管理

　　1、從開始裝修起即采取防火措施，裝修期間裝修戶內(nèi)每50㎡配備1個2㎏有效滅火器，每戶至少配備2個滅火器；不違章使用電源，埋設或改動電線須穿管，確保戶內(nèi)外安全，并接受管理人員的檢查與指導。

　　2、不私自改動燃氣管道，確需改動的應征得燃氣公司同意并由其實施，且須經(jīng)過客戶服務中心確認后方可進行。

　　3、裝修垃圾在規(guī)定清運時間袋裝運到垃圾站(或客戶服務中心指定位置)，并保證樓梯間的清潔衛(wèi)生。不將建筑材料、垃圾堆放在公共場所(包括公共走廊)。

　　4、裝修施工期間不使用瓶裝煤氣，不使用電熱棒、電爐等電熱設施。

　　四、其他事項

　　1.不改變房屋原有的外貌及公用設施，外墻不打孔洞；不剔鑿房屋的梁、柱、板；不在承重梁上鑿洞；不隨意增加樓面靜荷載(如在室內(nèi)砌墻、超負荷吊頂、安裝大型燈具、鋪設厚度超過1㎝的大理石地板等)。

　　2.不改變廚房、衛(wèi)生間及陽臺的'使用功能：廚房、衛(wèi)生間保證做好防水層(自做防水層的業(yè)主應承擔因防水質量出現(xiàn)滲漏所造成的一切損失)。

　　3.不得改變?nèi)霊糸T的款式、顏色開啟朝向等，不得破壞外墻顏色，保溫和防水結構。

　　4.廚衛(wèi)天棚做吊頂時應在下水管清污口處留活動檢修口；不得將生活污水排入雨水管道。

　　5.裝修期間，督促裝修施工單位：下水管道內(nèi)嚴禁導入垃圾、油漆、涂料、石灰、泥漿等，以防管道阻塞，否則相應責任自行承擔。

　　6.陽臺不能封閉，但款式顏色由物業(yè)服務處指定。不擅自改動可視對講線路。

　　7.裝修施工期間關門施工，以免噪聲及裝修灰塵飛揚。裝修施工工人進入園區(qū)施工由客戶服務中心指定的出入路線進出小區(qū)。

　　8.物品及工具搬離小區(qū)時，應辦理相關手續(xù)，須征得客戶服務中心同意。

　　9.裝飾裝修單位及其所屬的相關分包商、合作商不得在園區(qū)內(nèi)散發(fā)宣傳單，或以各種形式進行廣告宣傳及進行其他相關業(yè)務聯(lián)系；裝飾裝修單位對其所屬的相關分包商、合作商的違規(guī)行為負連帶責任。

　　10.承擔因違反《東麓驛境房屋裝飾裝修管理協(xié)議》中應負的其他責任。

　　11.違反上述1-16條規(guī)定的，可按中華人民共和國建設部2002第110號《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》、《成都市城市房屋裝修結構安全管理規(guī)定》及《東麓驛境房屋裝飾裝修管理協(xié)議》進行處理。

　　12.違反上述第17條規(guī)定的，客戶服務中心將扣除裝修單位50%的裝修違約保證金；如引起業(yè)主有效投訴的，客戶服務中心將扣除裝修單位全額的裝修違約保證金。

承諾人：

日期：

　　裝修施工人員安全承諾書3

　　_________________裝修隊應聘于岳陽市____________小區(qū)____棟_____號_________先生(女士)對其房屋進行裝修，將于_____年____月____日進場作業(yè)。我們承諾，在裝修期間，遵守如下條款，如有違章愿意接受物業(yè)管理公司的處分。

　　1、預繳押金：承擔室內(nèi)裝修的工程隊或人員的違章費用，須預繳裝修押金_______元。裝修完畢如無違章行為按規(guī)定退還。

　　2、裝修人員進入住戶裝修并寄宿于小區(qū)時，必須向物業(yè)管理公司申報，并遵守新天地小區(qū)內(nèi)各項管理制度。

　　3、裝修垃圾必須袋裝集中堆放在物業(yè)公司指定的院內(nèi)臨時堆放裝修垃圾處，若未按規(guī)定堆放或未袋裝，物業(yè)公司有權進行處罰，罰款從裝修押金中扣除。

　　4、辦理臨時出入證：辦證時需申報工種、人數(shù)、裝修時間，并交5元/人/證和一張一寸黑白照片。進出小區(qū)時應佩戴臨時出入證，裝修完工后交回臨時出入證。

　　5、裝修施工隊負責人要保證各樓層的干凈、美觀等。如違反規(guī)定，物業(yè)管理公司將采取停電、停水、罰款等形式進行處理，由此所耽誤的工程進度和其他損失，由施工方負責。

　　6、保證住戶原電器及衛(wèi)生設備的完好。用電時，要采用適當?shù)牟孱^，嚴禁用電源線直接插入插座；嚴禁在室內(nèi)生火做飯，做好安全防火工作等。如有違反，由施工隊及有關施工人員負責一切經(jīng)濟損失及法律責任。

　　7、施工中，嚴禁破壞衛(wèi)生間、廚房的防水層；嚴禁改變房屋承重結構。

　　8、禁止裝修材料超長超寬損壞樓道墻壁、電梯等公用設施。

　　9、在裝修過程中，需要進行電焊工作的'，必須事先向物業(yè)管理公司提出申請，方能施工。

　　10、裝修時間為上午8：00~12：00，下午14：00~19：00。如果住戶裝修工期緊，需加班加點，禁止使用電動機械和發(fā)出各種噪音，禁止晚上在樓內(nèi)噴油漆，烤漆，避免影響鄰居的正常休息。

　　11、工程隊應嚴格按照有關規(guī)定裝修。如業(yè)主要求違章裝修時，應予解釋說明，不予裝修。否則，除住戶承擔責任外，工程隊也應承擔一定的責任。

　　12、物業(yè)管理公司有權制止違紀工程隊繼續(xù)進行裝修。

　　13、業(yè)主自托親朋好友進行裝修，按照上述各條辦理，并承擔裝修人違法違紀行為的連帶責任。

　　14、裝修施工人員和物業(yè)管理公司工作人員都要遵紀守法，加強協(xié)作與溝通，共同維護住戶裝修秩序。

承諾人：

日期：

　　裝修施工人員安全承諾書4

尊敬的客戶：

　　您好！

　　我是xx裝飾公司首席設計師xxx，很高興為您服務。家裝是一個簡單而復雜的工程，我和您一樣，都是為了打造您溫馨、健康、美好的家居生活而工作。

　　在此，我真心的感謝您對我們公司，以及我個人的信任。為了讓您能享受到價格低廉、精品施工、服務周到的裝修結果和快樂的'裝修旅程，我謹代表公司做出如下承諾：

　　1、在您時間允許的情況下，我將為您做出詳細的家裝知識普及講解，讓您全面地了解家裝的材料、工藝、流程、設計風格和相關的裝修常識。

　　2、在我們現(xiàn)場量房的過程中，我承諾：測量做到精確完整，繪圖做到迅速優(yōu)質，對您的詳細要求我會一一記錄，確保準確無誤。量房完成以后，我承諾在24小時內(nèi)為您做好戶型解讀、平面圖紙。

　　3、在您與我們簽訂設計協(xié)議后，我承諾：一周內(nèi)出全套設計效果圖。

　　4、如果您對設計方案有任何不滿意的地方，我承諾做到最完美的調(diào)整，直到您對設計方案認可并全部滿意為止。

　　5、在我們簽訂家裝合同前，我將為您詳細解說《裝修施工合同》，直到您完全理解為止，確保我們的協(xié)議做到公正、公平、合理。

　　6、簽訂合同后，我將為您提供完整的《家居裝飾解決方案》，包括全套平面圖、效果圖、施工圖、裝修說明、裝修工期預排表、家居配套材料、全套預算等，讓您一冊在手，輕松打理家庭裝修。

　　7、開工當日，我將去您新居現(xiàn)場與您及施工工人進行現(xiàn)場交底，我承諾做到準時到場、交底詳細全面，以使我們的工程能夠順利開工。

　　8、施工過程中，我承諾做到：全程陪同您進行工程驗收、解決設計疑義和施工難題。

　　9、如果你需要我陪同采購相關主材，我愿意全力配合，并提前做好時間安排，為您當好家具、家電、燈飾、窗飾及室內(nèi)飾品的采購參謀，讓您購物時更省心更放心。

　　10、如果您對我或我們公司有任何其它需要幫助的要求，我都會盡力而為，為您提供周到、滿意的服務。

承諾人：

日期：

　　裝修施工人員安全承諾書5

　　為確保項目施工質量，本次項目施工負責人：，鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內(nèi)的質量及保修承擔責任，承諾基本內(nèi)容如下：

　　1、依法取得相應等級的資質證書，并在其資質等級許可的范圍內(nèi)承攬工程。

　　2、建立質量責任制，對建筑工程的施工質量負責。要求項目負責人做施工現(xiàn)場記錄，記錄工程的'各部分施工是那個或那幾個負責施工，一旦該部分出現(xiàn)施工質量問題，將對該部分工程付相關責任，項目負責人有取帶責任。

　　3、按照工程設計圖紙和施工技術標準施工，不擅自修改工程設計，不偷工減料。在施工過程中發(fā)現(xiàn)設計文件和圖紙有差錯的，及時提出意見和建議。

　　4、按照工程設計要求，施工技術標準和合同約定對各種材料，以及構、配件進行檢驗，未經(jīng)檢驗或檢驗不合格的不使用。

　　5、建立、健全施工質量的檢驗制度，嚴格工序管理，做好隱蔽工程的質量檢查和記錄。

　　6、建立、健全教育培訓制度，加強對員工的教育培訓，未經(jīng)教育培訓或者考試不合格的人員，不上崗作業(yè)。

　　7、依法履行建筑裝飾工程質量保修義務。

　　8、在保修期內(nèi)應無條件的全額免費履行維修義務，不得以任何理由推脫、拖延甲方的維修項目。

承諾人：

日期：

　　裝修施工人員安全承諾書6

　　為貫徹“安全第一、預防為主”的方針，根據(jù)《建筑法》、《安全生產(chǎn)法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律、法規(guī)和規(guī)章的要求，建立健全安全生產(chǎn)責任制，全面落實建設活動各方主體的安全責任，嚴格責任追究，從而確保工程項目施工的順利進行，保障現(xiàn)場作業(yè)人員的人身健康與安全，我們保證做到：

　　一、確保下列人員到位，并各自承擔本項目施工中的相關安全責任。

　　1、建設單位現(xiàn)場代表：聯(lián)系電話：

　　2、項目負責人：證號：聯(lián)系電話：

　　3、總監(jiān)理工程師：證號：聯(lián)系電話：

　　二、建設單位要向施工單位提供施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)的各類地下管線資料，施工單位應當采取安全防護措施予以防護。

　　三、建設單位不得對勘察、設計、施工、工程監(jiān)理等單位提出不符合建設工程安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和強制性標準規(guī)定的要求，不壓縮合同約定的工期。

　　四、建設單位在編制工程概算時，要確定建設工程安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費用。

　　五、施工單位的項目負責人對建設工程項目的安全施工負責，落實安全生產(chǎn)責任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費用的有效使用，并根據(jù)工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告安全生產(chǎn)事故。

　　六、施工單位要按規(guī)定在項目上設立安全管理機構，配備專職安全生產(chǎn)管理人員，并切實履行其項目施工中的安全監(jiān)督管理職責，記好現(xiàn)場“安全日記”。

　　七、施工單位要把列入建設工程概算的安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費用，用于施工安全防護用具及設施的采購和更新、安全施工措施的落實、安全生產(chǎn)條件的改善，不得挪作他用。

　　八、施工現(xiàn)場安全由施工單位負責。實行施工總承包的由總承包單位負責。分包單位向總承包單位負責，服從總承包單位對施工現(xiàn)場的安全管理。

　　九、施工單位做好職工“三級教育”和崗前培訓，做到先教育后上崗；特種作業(yè)人員必須按照國家有關規(guī)定經(jīng)過專門的安全作業(yè)培訓，并取得特種作業(yè)操作資格證書后，方可上崗作業(yè)。

　　十、施工單位要在施工組織設計中編制安全技術措施和施工現(xiàn)場臨時用電方案，對模板工程、起重吊裝工程和腳手架工程等專業(yè)性強、危險性較大的分部分項工程要編制專項施工方案，并附具安全驗算結果，經(jīng)施工單位技術負責人、總監(jiān)理工程師簽字后實施，由專職安全生產(chǎn)管理人員進行現(xiàn)場監(jiān)督。重大施工危險的分部分項工程必須組織專家組論證審查。

　　十一、施工單位負責項目管理的技術人員要對有關安全施工的技術要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員、作出詳細說明，并由雙方簽字確認。

　　十二、施工單位要在施工現(xiàn)場入口處、施工起重機械、臨時用電設施、腳手架、出入通道口、樓梯口、電梯井口、孔洞口、橋梁口、隧道口、基坑邊沿、爆破物及有害危險氣體和流體存放處等危險部位，設置明顯的`安全警示標志。安全警示標志必須符合國家標準。

　　施工單位要根據(jù)不同施工階段和周圍環(huán)境及季節(jié)、氣候的變化，在施工現(xiàn)場采取相應的安全施工措施。施工現(xiàn)場暫時停止施工的，施工單位要做好現(xiàn)場防護。

　　十三、施工單位要將施工現(xiàn)場的辦公、生活區(qū)及作業(yè)區(qū)分開設置，并保持安全距離；辦公、生活區(qū)的選址要符合安全性要求。職工的膳食、飲水、休息場所等要符合衛(wèi)生標準。不在尚未竣工的建筑物內(nèi)設置員工集體宿舍。

　　施工現(xiàn)場臨時搭建的建筑物應當符合安全使用要求。施工現(xiàn)場使用的裝配式活動房屋應當具有產(chǎn)品合格證。

　　十四、施工單位要遵守有關環(huán)境保護法律、法規(guī)的規(guī)定，在施工現(xiàn)場采取措施，圍欄作業(yè)，門前三包，防止或減少粉塵、廢氣、廢水、固體廢物、噪聲、振動和施工照明對人體和環(huán)境的危害和污染。

　　十五、施工單位要在施工現(xiàn)場建立消防安全責任制度，確定消防安全責任人，制定用火、用電、使用易燃易爆材料等各項消防安全管理制度和操作規(guī)程，設置消防通道、消防水源，配備消防設施和滅火器材，并在施工現(xiàn)場入口處設置明顯標志。

　　十六、施工單位采購、租賃的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件，應當具有生產(chǎn)(制造)許可證、產(chǎn)品合格證，并在進入施工現(xiàn)場前進行查驗。

　　施工現(xiàn)場的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件必須由專人管理，定期進行檢查、維修和保養(yǎng)，建立相應的資料檔案，并按照國家有關規(guī)定及時報廢。

　　十七、施工單位在安裝塔式起重機械前應先備案后安裝，自驗合格后委托具有相應資質的檢驗檢測機構進行驗收，驗收合格掛牌后方可使用。使用承租的機械設備和施工機具及配件由施工總承包單位、分包單位、出租單位和安裝單位共同進行驗收。驗收合格后方可使用。

　　十八、施工單位要為施工現(xiàn)場從事危險作業(yè)的人員辦理意外傷害保險。意外傷害保險費由施工單位支付。實行施工總承包的，由總承包單位支付意外傷害保險費。意外傷害保險期限自建設工程開工之日起至竣工驗收合格止。

　　十九、監(jiān)理單位除督促施工單位進行項目部周檢、班組日檢，并將周檢記錄報監(jiān)理單位備案外，還應按要求會同建設單位對施工過程中的不同施工階段(開工前、基礎平、主體封頂、裝飾)的安全生產(chǎn)狀況進行綜合安全評價，并將評價結果記錄在案。

　　二十、工程監(jiān)理單位和監(jiān)理工程師要按照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準實施監(jiān)理，并對建設工程安全生產(chǎn)承擔監(jiān)理責任。

　　在項目施工過程中，監(jiān)理單位要加強對施工現(xiàn)場的巡查和檢查，督促施工單位嚴格按照經(jīng)審核批準的符合工程建設強制性標準的施工組織設計和專項施工方案中的安全技術措施實施。發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患要及時要求施工單位整改，情況嚴重的要立即要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位，施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監(jiān)理單位要及時向有關主管部門報告。認真執(zhí)行安全生產(chǎn)監(jiān)理工作報告制度，每月30日前填寫施工安全監(jiān)理報告。

　　二十一、對安全生產(chǎn)監(jiān)督機構在不影響工程正常施工活動的安全監(jiān)督檢查，我們要予以配合支持。

　　二十二、本工程項目施工過程中，我們將嚴格執(zhí)行《建筑施工安全檢查標準》(xx-xxx-xx)，保證合格。并力爭創(chuàng)市級、省級文明工地。

　　二十三、本保證書一式四份，一份交安監(jiān)站備案，一份留施工現(xiàn)場項目部，一份留建設單位，一份留監(jiān)理單位。

承諾人：

日期：

　　裝修施工人員安全承諾書7

　　廣州市xx新世界物業(yè)管理處(簡稱甲方)與單位業(yè)主/租戶聘用之裝修公司(簡稱乙方)對住宅小區(qū)/住宅棟單元就裝修問題達成以下安全協(xié)議。

　　一、乙方施工人員名單應交甲方備案，甲方根據(jù)丙方提供之名單核發(fā)施工人員出入證。所有施工人員，裝修、裝飾材料應從指定貨物電梯進出，乙方施工人員一律禁止到其他樓層隨處閑逛。

　　二、1、乙方于施工現(xiàn)場必需按每60平方米配備一個滅火器。

　　2、施工現(xiàn)場照明禁止使用碘鎢燈(太陽燈)，施工照明燈功率不得大于60w,并需安放在遠離易然易爆物品的地方。

　　3、施工臨時用電之電線，應采用多根套軟線，并應做好一切安全用電的保護。

　　4、禁止使用花線作臨時施工用電之導線。

　　5、施工場地嚴禁吸煙，嚴禁使用電熱水壺及生明火煮食。

　　三、乙方如在施工現(xiàn)場作業(yè)時，需動用明火(如電焊、風焊/氣割等)，須事先以書面申請向甲方辦理相關手續(xù)，落實監(jiān)護人及施工預防措施后方可施工。

　　四、電氣方面：

　　1、乙方須提供完整的電氣施工圖紙供給甲方審核。

　　2、電氣安裝須由領有施工認可執(zhí)照的合格技工進行施工。

　　3、安裝時，在滿足用戶使用的同時，要符合本住宅小區(qū)的.用電規(guī)定，每一回路容量不得超過1.5kw,電線絕緣必須不少于1兆歐姆，插座安裝應牢固，接地、接零不可混亂。

　　4、廚、廁插座應選用帶防水保護裝置之插座，電線必須使用消防局認可的難燃電線；在任何情況下，線徑均應不少于1、5平方毫米電線。

　　5、墻邊開關、插座、微型斷路開關、絕緣膠布等，應選用優(yōu)質產(chǎn)品(如奇勝、松本、梅蘭/日蘭、3m等)，嚴禁使用劣質新產(chǎn)品，所有暗裝之電線，必須穿金屬管保護。

　　6、應造好接地保護，強弱電必須分開，所有電氣開關、插座、線管、不得安裝在大樓的公共地方內(nèi)。(如樓層間電梯前室，公共走廊墻壁、走火梯等)。

　　7、所有電源插座，照明器具之金屬部位，均應接地保護，以保證用電安全。公共區(qū)域內(nèi)的消防設備設施。否則，須由責任方對物業(yè)管理公司作出賠償。如本公司屬下施工人員違反上述保證，本公司愿承擔因此而帶來的一切責任。

　　業(yè)主/住戶簽確裝修公司簽確/蓋章：

日期：

　　裝修施工人員安全承諾書8

　　本單位受公司之委托，承接寧波聯(lián)盛廣場區(qū)層商鋪（房間）的裝修工程，在裝修工程中遵守消防法規(guī)，按照國家《民用建筑防火設計規(guī)范》，及相關的'國家標準安全施工，服從商管公司的管理，承諾并同意遵循以下具體規(guī)定：

　　1、消防設施、自動報警系統(tǒng)因特納、特殊情況需要改動，需經(jīng)商管公司同意，并有消防施工安裝資質一級以上的施工單位進行施工。

　　2、裝修時不擅自將消防設施改動、關閉、拆除和圈埋、隱藏，破壞原有功能，保障系統(tǒng)正常運行。

　　3、按相關規(guī)定配置滅火器，如需動用明火作業(yè)、電焊、氣焊等，必須提前一天到商管公司申請辦理動火手續(xù)，并按相關規(guī)定進行施工作業(yè)。

　　4、裝修物料、裝修垃圾不得阻塞消防通道。

　　5、施工現(xiàn)場嚴禁吸煙、賭博、喝酒等行為。

　　6、在施工時造成廣場消防設施損壞、電氣線路短路及引起火災等災情，由承諾人負責賠償一切損失。

　　7、違反廣場《裝修手冊》之規(guī)定，及違反國家相關規(guī)定，裝修公司必須無條件整改。

　　為了廣場所有人員和財產(chǎn)的安全，本單位愿意嚴格遵守以上規(guī)定，特此承諾。

　　裝修施工單位承諾人（簽名）：

　　日期：

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