[精品]醫(yī)院感染管理辦法5篇

醫(yī)院感染管理辦法1

　　第一章總則

　　第一條為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

　　第三條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照本辦法的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。

　　醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標準的有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第四條衛(wèi)生部負責全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

　　第二章組織管理

　　第五條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當建立病院感染管理義務制，制定并落實病院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關技術(shù)操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制病院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的流傳。

　　第六條住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在100張以下的病院應當指定分管病院感染管理工作的部門。

　　其他醫(yī)療機構(gòu)應當有病院感染管理專(兼)職人員。

　　第七條病院感染管理委員會由病院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的首要負責人組成，主任委員由病院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。

　　第八條病院感染管理部門、分管部門及病院感染管理專(兼)職人員具體負責病院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。首要職責是：(一)對有關預防和控制病院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導;

　　(二)對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施;

　　(三)對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告;

　　(四)對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導;

　　(五)對傳染病的病院感染控制工作供給指導;

　　(六)對醫(yī)務人員有關預防病院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作供給指導;

　　(七)對病院感染爆發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并和諧、組織有關部門進行處理;

　　(八)對醫(yī)務人員進行預防和控制病院感染的培訓工作;(九)介入抗菌藥物臨床應用的管理工作;

　　(十)對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療東西、器具的相關證明進行審核;

　　(十一)組織開展病院感染預防與控制方面的科研工作;(十二)完成病院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作。

　　第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業(yè)的專家組成。主要職責是：

　　(一)研究草擬有關病院感染預防與控制、病院感染診斷的技術(shù)性標準和規(guī)范;

　　(二)對全國病院感染預防與控制工作進行業(yè)務指導; (三)對全國病院感染發(fā)生狀況及風險因素進行調(diào)查、分析;(四)對全國重大病院感染事件進行調(diào)查和業(yè)務指導;

　　(五)完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。

　　第十條省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，負責指導本地區(qū)醫(yī)院感染預防與控制的技術(shù)性工作。

　　第三章預防與控制

　　第十一條醫(yī)療機構(gòu)應當按照有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預防與控制工作。

　　第十二條醫(yī)療機構(gòu)應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到以下要求：

　　(一)進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平;

　　(二)接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平;(三)各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

　　醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。

　　第十三條醫(yī)療機構(gòu)應當制定具體措施，保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行控制。

　　第十四條醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體流傳途徑，采納相應的隔離措施。

　　第十五條醫(yī)療機構(gòu)應當制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施，供給必要的防護物品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。

　　第十六條醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。

　　第十七條醫(yī)療機構(gòu)應當按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素，實施預防與控制措施。

　　醫(yī)療機構(gòu)應當及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

　　第十八條醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證明發(fā)生以下景遇時，應當于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方群眾政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構(gòu)報告。所在地的縣級地方群眾政府衛(wèi)生行政部門確

　　認后，應當于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：

　　(一)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā);

　　(二)由于病院感染爆發(fā)直接導致患者死亡;

　　(三)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。

　　第十九條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范(試行)》的要求進行報告：

　　(一)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件;

　　(二)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;

　　(三)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

　　第二十條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。

　　第二十一條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生病院感染爆發(fā)時，所在地的疾病預防控制機構(gòu)應當及時進行流行病學調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采納控制措施，防止感染源的流傳和感染范圍的擴展。

　　第二十二條衛(wèi)生行政部門接到報告，應當根據(jù)情況指導醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作，并可以組織提供相應的技術(shù)支持。

　　第四章人員培訓

　　第二十三條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應當重視病院感染管理的學科建設，建立專業(yè)人才造就制度，充分發(fā)揮病院感染專業(yè)技術(shù)人員在預防和控制病院感染工作中的感化。

　　第二十四條省級人民政府衛(wèi)生行政部門應當建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務技術(shù)水平。

　　第二十五條醫(yī)療機構(gòu)應當制定對本機構(gòu)工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行病院感染相關法律法規(guī)、病院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術(shù)知識的`培訓。

　　第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應當具備醫(yī)院感染預防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術(shù)工作。

　　第二十七條醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關的病院感染預防與控制方面的知識，落實病院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應當掌握有關預防和控制病院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。

　　第五章監(jiān)督管理

　　第二十八條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當按照有關法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查。

　　第二十九條對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是：

　　(一)病院感染管理的規(guī)章制度及落實情況;

　　(二)針對醫(yī)院感染危險因素的各項工作和控制措施;

　　(三)消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況;

　　(四)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況; (五)現(xiàn)場檢查。

　　第三十條衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。

　　第三十一條醫(yī)療機構(gòu)對衛(wèi)生行政部門的檢查、調(diào)查取證等工作，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

　　第六章罰則

　　第三十二條縣級以上地方群眾政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對病院感染爆發(fā)事件的報告、調(diào)查處理職責，造成嚴重后果的，對衛(wèi)生行政主管部門首要負責人、直接義務人和相關義務人予以降級或者撤職的行政處罰。

　　第三十三條醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評;情節(jié)嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分：

　　(一)未建立或者未落實病院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范;(二)未設立病院感染管理部門、分管部門以及指定專(兼)職人員負責病院感染預防與控制工作;

　　(三)違反對醫(yī)療東西、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范; (四)違反無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范;

　　(五)未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核;

　　(六)未對醫(yī)務人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護。

　　第三十四條醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法規(guī)定，未采納預防和控制措施或者發(fā)生病院感染未及時采納控制措施，造成病院感染爆發(fā)、傳染病流傳或者其他嚴重后果的，對負有義務的主管人員和直接義務人員給予降級、撤職、開除的行政處罰;情節(jié)嚴重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關義務人員的執(zhí)業(yè)證書;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事義務。

　　第三十五條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生病院感染爆發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告的，由縣級以上地方群眾政府衛(wèi)生行政部門通報攻訐;造成嚴重后果的，對負有義務的主管人員和其他直接義務人員給予降級、撤職、開除的處罰。

　　第七章附則

　　第三十六條本辦法中下列用語的寄義：

　　(一)病院感染：指住院病人在病院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在病院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。病院工作人員在病院內(nèi)獲得的感染也屬病院感染。

　　(二)醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。(三)醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

　　(四)消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。

　　(五)滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微

　　生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。 第三十七條XXX醫(yī)療機構(gòu)的病院感染管理工作，由中國群眾解放軍衛(wèi)生部門歸口管理。

　　第三十八條采供血機構(gòu)與疾病預防控制機構(gòu)的醫(yī)源性感染預防與控制管理參照本辦法。

　　第三十九條本辦法自20xx年9月1日起施行，原20xx年11月30日頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》同時廢止。

醫(yī)院感染管理辦法2

　　1.醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分;醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領導院內(nèi)感染管理工作。

　　2.建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。

　　3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測，督促檢查預防院內(nèi)感染工作。

　　4.醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。

　　5.把對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務人員與管理部門通報。

　　6.建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

　　7.醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

　　8.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

　　9.應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

　　(二)醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

　　1.醫(yī)院感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。

　　2.醫(yī)院感染管理辦公室應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。

　　3.每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應不少于每年監(jiān)測人數(shù)的10%，漏報率低于20%。

　　4.對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的.敏感性進行監(jiān)測。

　　5.有條件的醫(yī)院可開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。

　　6.對重點部位醫(yī)院感染(呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導管所致血行感染、手術(shù)部位感染)制定監(jiān)控指標。

　　7.消毒滅菌效果的監(jiān)測

　　醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》

　　8.環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測

　　環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標準符合國家規(guī)定。

醫(yī)院感染管理辦法3

　　(一)建立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染管理小組三級監(jiān)控組織。

　　(二)醫(yī)院感染委員會應定期召開會議，聽取醫(yī)院感染管理科匯報，研究協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開。

　　(三)依據(jù)有關政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。

　　(四)醫(yī)院感染管理科定期對環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、固體廢物、消毒滅菌、污水處理等進行抽樣調(diào)查與檢測，定期進行院內(nèi)感染發(fā)病率和抗生素使用情況調(diào)查。

　　(五)定期對全院各科消毒隔離情況進行檢查，對醫(yī)務人員的.消毒隔離技術(shù)進行考核。

　　(六)組織全體醫(yī)務人員進行控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓考核。

　　(七)科室應當指定醫(yī)師或護士專職或兼職負責科室醫(yī)院感染工作，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并積極改進。

　　(八)認真做好各項監(jiān)測工作，嚴格控制院內(nèi)感染發(fā)生，做到監(jiān)測與控制相結(jié)合。

醫(yī)院感染管理辦法4

　　第一章總則

　　第一條為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

　　第三條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照本辦法的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。

　　醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標準的有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第四條衛(wèi)生部負責全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

　　縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

　　第二章組織管理

　　第五條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關技術(shù)操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

　　第六條住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。

　　住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。

　　其他醫(yī)療機構(gòu)應當有醫(yī)院感染管理專(兼)職人員。

　　第七條醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。

　　醫(yī)院感染管理委員會的職責是：

　　(一)認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施;

　　(二)根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見;

　　(三)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價;

　　(四)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任;

　　(五)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案;

　　(六)建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題;

　　(七)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見;

　　(八)其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。

　　第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專(兼)職人員具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。主要職責是：

　　(一)對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導;

　　(二)對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施;

　　(三)對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告;

　　(四)對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導;

　　(五)對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導;

　　(六)對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導;

　　(七)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理;

　　(八)對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作;

　　(九)參與抗菌藥物臨床應用的管理工作;

　　(十)對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的'相關證明進行審核;

　　(十一)組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作;

　　(十二)完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作。

　　第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業(yè)的專家組成。主要職責是：

　　(一)研究起草有關醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標準和規(guī)范;

　　(二)對全國醫(yī)院感染預防與控制工作進行業(yè)務指導;

　　(三)對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進行調(diào)查、分析;

　　(四)對全國重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查和業(yè)務指導;

　　(五)完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。

　　第十條省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，負責指導本地區(qū)醫(yī)院感染預防與控制的技術(shù)性工作。

　　第三章預防與控制

　　第十一條醫(yī)療機構(gòu)應當按照有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預防與控制工作。

　　第十二條醫(yī)療機構(gòu)應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到以下要求：

　　(一)進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平;

　　(二)接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平;

　　(三)各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

　　醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。

　　第十三條醫(yī)療機構(gòu)應當制定具體措施，保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行控制。

　　第十四條醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。

　　第十五條醫(yī)療機構(gòu)應當制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。

　　第十六條醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。

　　第十七條醫(yī)療機構(gòu)應當按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素，實施預防與控制措施。

　　醫(yī)療機構(gòu)應當及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

　　第十八條醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構(gòu)報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：

　　(一)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā);

　　(二)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡;

　　(三)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。

　　第十九條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范(試行)》的要求進行報告：

　　(一)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件;

　　(二)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;

　　(三)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

　　第二十條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。

　　第二十一條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地的疾病預防控制機構(gòu)應當及時進行流行病學調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。

　　第二十二條衛(wèi)生行政部門接到報告，應當根據(jù)情況指導醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作，并可以組織提供相應的技術(shù)支持。

　　第四章人員培訓

　　第二十三條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應當重視醫(yī)院感染管理的學科建設，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。

　　第二十四條省級人民政府衛(wèi)生行政部門應當建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務技術(shù)水平。

　　第二十五條醫(yī)療機構(gòu)應當制定對本機構(gòu)工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術(shù)知識的培訓。

　　第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應當具備醫(yī)院感染預防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術(shù)工作。

　　第二十七條醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應當掌握有關預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。

　　第五章監(jiān)督管理

　　第二十八條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當按照有關法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查。

　　第二十九條對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是：

　　(一)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實情況;

　　(二)針對醫(yī)院感染危險因素的各項工作和控制措施;

　　(三)消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況;

　　(四)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況;

　　(五)現(xiàn)場檢查。

　　第三十條衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。

　　第三十一條醫(yī)療機構(gòu)對衛(wèi)生行政部門的檢查、調(diào)查取證等工作，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

　　第六章罰則

　　第三十二條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告、調(diào)查處理職責，造成嚴重后果的，對衛(wèi)生行政主管部門主要負責人、直接責任人和相關責任人予以降級或者撤職的行政處分。

　　第三十三條醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評;情節(jié)嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分：

　　(一)未建立或者未落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范;

　　(二)未設立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專(兼)職人員負責醫(yī)院感染預防與控制工作;

　　(三)違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范;

　　(四)違反無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范;

　　(五)未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核;

　　(六)未對醫(yī)務人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護。

　　第三十四條醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法規(guī)定，未采取預防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除的行政處分;情節(jié)嚴重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關責任人員的執(zhí)業(yè)證書;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十五條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報批評;造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予降級、撤職、開除的處分。

　　第七章附則

　　第三十六條本辦法中下列用語的含義：

　　(一)醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

　　(二)醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。

　　(三)醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

　　(四)消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。

　　(五)滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。

　　第三十七條中國人民解放軍醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作，由中國人民解放軍衛(wèi)生部門歸口管理。

　　第三十八條采供血機構(gòu)與疾病預防控制機構(gòu)的醫(yī)源性感染預防與控制管理參照本辦法。

　　第三十九條本辦法自20xx年9月1日起施行，原20xx年11月30日頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》同時廢止。

醫(yī)院感染管理辦法5

　　1、醫(yī)院感染管理制度

　　一、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》有關規(guī)定，我院成立醫(yī)院感染管理小組，全面領導我院感染管理工作。

　　二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率;嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

　　三、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。

　　四、加強醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。

　　五、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術(shù)指導和咨詢;加強醫(yī)院感染的業(yè)務培訓，做好技術(shù)指導工作。

　　六、加強醫(yī)務人員的醫(yī)療護理實踐管理，預防醫(yī)務人員的感染，加強職業(yè)防護教育，提高防護意識，做好自我防護。

　　七、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。

　　2、醫(yī)院感染培訓制度

　　一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓計劃。

　　二、全院醫(yī)務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術(shù)交流活動;

　　三、不定期對全院醫(yī)務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓活動。

　　四、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務學習。

　　五、臨床科室不定期進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務學習，時間不少于1學時，根據(jù)各科室的`醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

　　六、感染管理小組每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性的培訓。

　　3、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度

　　一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測。

　　二、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理小組，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”。

　　四、感染管理小組于每月30日后到各臨床科室收集情況并簽收。

　　五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。

　　4、洗手制度

　　一、全院醫(yī)護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手：

　　(一)直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后;

　　(二)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后;

　　(三)進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后;

　　(四)當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

　　二、醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。

　　三、醫(yī)護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

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