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醫(yī)保管理制度

時間:2021-07-06 09:37:56 管理制度 我要投稿

醫(yī)保管理制度

  在生活中,制度的使用頻率逐漸增多,制度具有合理性和合法性分配功能。想學(xué)習(xí)擬定制度卻不知道該請教誰?下面是小編為大家整理的醫(yī)保管理制度,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

醫(yī)保管理制度

  醫(yī)保管理制度1

  一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病歷必須單獨(dú)管理。

  二、醫(yī)院必須為醫(yī);颊呓㈤T診及住院病歷,醫(yī)保病歷單獨(dú)管理,就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整,并妥善保存?zhèn)洳椋T診處方和病歷至少保存2年,住院病歷至少保存15年。

  三、合格的病歷裝袋后按編號上架保管。

  四、凡出院患者病歷,應(yīng)于病人出院后72小時內(nèi)全部回收到病案室。

  五、病歷排放的時間、編號要清楚,以方便查找。

  六、病案室要保持衛(wèi)生、清潔,注意檔案架的使用和保護(hù)。

  七、保持病案室通風(fēng),病志擺放整齊,完好無損。

  八、病案管理人員必須會使用滅火器材。

  九、嚴(yán)守病案資料保密制度。

  十、特殊病、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人的病案單獨(dú)管理,包括異地治療的病歷及相關(guān)資料復(fù)印件。

  查房制度

  為了更好的落實(shí)上級醫(yī)保中心的各項制度,發(fā)揮我院自我管理的能動性,強(qiáng)化競爭機(jī)制,保證醫(yī)療保險基金正常使用,特制定醫(yī)保查房制度如下:

  1、醫(yī)保查房由醫(yī)保科人員每天查房。

  2、查房人員要求清楚準(zhǔn)確的記錄好查房記錄。

  3、各科室主任或護(hù)士長必須一起下到病房查房。

  4、查房要求帶醫(yī)療證逐個對照看是否是患者本人,查閱、調(diào)閱有關(guān)資料各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極配合。

  5、患者如果有在問清什么原因,當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員是否清楚,是否有請假條。

  6、各科醫(yī)護(hù)人員在收治醫(yī);颊呔驮\時,必須認(rèn)真進(jìn)行身份識別。查房時發(fā)現(xiàn)偽造、冒用和涂改的證件或與所持醫(yī)療證、身份不符時,拒絕記帳扣留醫(yī)保證并及時上報上級醫(yī)保中心。

  7、查房時積極宣傳醫(yī)保政策,解答好患者不清楚的問題。

  8、各科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)自覺接受監(jiān)督檢查,及時如實(shí)的提供有關(guān)情況資料。

  入、出院管理制度

  一、醫(yī);颊弑仨毞稀哆|寧省綜合醫(yī)院住院病人診斷標(biāo)準(zhǔn)》方能住院,需持醫(yī)療證、身份證和住院通知單到住院處辦理住院手續(xù),由醫(yī)?茖彶槿、證是否相符。

  二、醫(yī)保患者住院后,到醫(yī)院醫(yī)?频怯泜浒冈24小時內(nèi)上報上級醫(yī)保中心。

  三、醫(yī)保患者住院后,應(yīng)早診斷、早治療,疑難病要在三天內(nèi)做出診斷。為醫(yī);颊咛峁﹥(yōu)良的醫(yī)療服務(wù),不得無故推委。

  四、各種輔助檢查要合理,堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復(fù)檢查,所有的輔助檢查必須下達(dá)醫(yī)囑,必要的重復(fù)檢查及重復(fù)檢查,所以的輔助檢查必須下達(dá)醫(yī)囑,必要的重復(fù)檢查病志要有記錄。凡病人使用基本醫(yī)療保險《目錄》之外的診療項目和藥品須經(jīng)治醫(yī)生提出申請,患者或家屬同意簽字,科主任、主管院長同意簽字,醫(yī)?茖徟蠓娇蓪(shí)施。

  五、在治療上要做到合理用藥,所有用藥必須有醫(yī)囑,不使用與本病無關(guān)的藥品,如病情需要,病志中要做詳細(xì)的記載,嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》,使用目錄外藥品須經(jīng)治醫(yī)生提出申請,患者或家屬簽字,科主任、主管院長同意簽字,醫(yī)?茖徟蠓娇墒褂。

  六、要嚴(yán)格加強(qiáng)住院管理,不準(zhǔn)掛床住院、通勤住院和頂替住院,出院帶藥不超過三天量。

  醫(yī)療保險住院管理制度

  一、凡滿足《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)療效評定標(biāo)準(zhǔn)》條件的需住院的醫(yī)療保險患者,由住院處審查人、證、卡須相符,ic卡由住院處保管(急、危、重癥來持證、卡者,須24小時完成補(bǔ)辦手續(xù))。

  二、病人住院后,一般情況下當(dāng)日做出診斷,確定治療方案,疑難病要在三天內(nèi)確定診斷,要做到不延診、不誤診、不漏診、早診斷、早治療。

  三、凡需要會診的病人,按醫(yī)院會診制度執(zhí)行。

  四、各種輔助檢查要合理,堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復(fù)檢查,所有的輔助檢查必須下達(dá)醫(yī)囑,必要的重復(fù)檢查病志要有記錄。凡是基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目須由經(jīng)治醫(yī)生提出申請,科主任簽字后,家屬或患者簽字。到醫(yī)?茖徟蠓娇蓪(shí)施。

  五、在治療上要到合理用藥。所有用藥必須有醫(yī)囑,不使用與本病無關(guān)的藥品,如病情需要,病志中要做詳細(xì)記載,嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)保藥品目錄》表,在《藥品目錄》內(nèi)的需藥品須由家屬或患者簽字及科主任簽字醫(yī)?仆猓t(yī)保中心批準(zhǔn)方可使用,不得使用“回扣”“促銷”藥品,否則后果自負(fù)。

  六、嚴(yán)格按《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評定標(biāo)準(zhǔn)》安排參保人員入院、出院,不得以任何理由分解住院或掛名住院,不得推委患者。對出院患者在《門診手冊》中記錄出院小結(jié),防止重復(fù)住院。同一種病15日內(nèi)不能重復(fù)住院,對于符合轉(zhuǎn)診條件,須科主任簽字,醫(yī)?频怯,主管院長審查登記蓋章,報醫(yī)保中心同意后方可外轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)出醫(yī)院須是上級定點(diǎn)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。

  醫(yī)保管理制度2

  受校醫(yī)院委托,為便于廣大研究生就醫(yī)報銷,現(xiàn)將我校學(xué)生醫(yī)療保障制度公布如下:

  一、學(xué)生基本醫(yī)療保障適用對象、范圍:

  1、上海師范大學(xué)在冊接受全日制普通高等學(xué)歷教育的本科、?、高職學(xué)生(包括港、澳、臺)、在冊接受全日制研究生學(xué)歷教育的非在職研究生,自辦理入學(xué)手續(xù),并取得學(xué)校頒發(fā)的有效證件之日起開始享受大學(xué)生基本醫(yī)療保障待遇。

  2、留學(xué)生、繼續(xù)教育學(xué)院、定向和委培研究生不適用本辦法。

  二、校醫(yī)院就診規(guī)定:

  1、學(xué)生就診須憑本人學(xué)生證、醫(yī)療卡二證掛號,一科一號,門診掛號1元,掛號費(fèi)自理。不能出示二證者,醫(yī)療費(fèi)用自理。

  2、學(xué)生的醫(yī)療卡僅供本人使用,在校醫(yī)院就診必須出示醫(yī)療卡。學(xué)生不得以任何理由將此卡借給他人使用,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),將追回醫(yī)療費(fèi)用,并按校紀(jì)校規(guī)記錄在個人誠信檔案上。

  3、學(xué)生就診應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的意見,不得自行點(diǎn)藥、自行提出轉(zhuǎn)診或要求進(jìn)行醫(yī)生認(rèn)為沒有必要的醫(yī)學(xué)檢查。

  4、如果遺失醫(yī)療卡,必須由本人提出書面申請,并經(jīng)所在學(xué)院出具證明后,方可辦理補(bǔ)辦手續(xù)。補(bǔ)辦時須交本人1寸照片一張,補(bǔ)辦醫(yī)療卡收取工本費(fèi)1元,補(bǔ)辦病史卡收取工本費(fèi)2元。補(bǔ)辦醫(yī)療卡時限為十個工作日,徐匯校區(qū)每周四全天在校醫(yī)院3樓防?疲303室),奉賢校區(qū)每周二、四下午在醫(yī)院收費(fèi)室窗口辦理相關(guān)手續(xù)。

  5、接診醫(yī)生根據(jù)病人的具體病情出具相關(guān)疾病證明,學(xué)生未經(jīng)醫(yī)院診治而自行休息者,校醫(yī)院一律不補(bǔ)開病假單。校外醫(yī)院的疾病病假單(急診除外)應(yīng)由校醫(yī)院審核方能生效。

  6、校醫(yī)院實(shí)行24小時值班制度,學(xué)生如在門診時間以外就診,持本人學(xué)生證、醫(yī)療卡二證到校醫(yī)院掛號就診,并按規(guī)定支付值班掛號費(fèi)2元。

  7、為照顧大多數(shù)患者就診,在一般情況下不出診(特殊情況除外)。

  8、普通門診、值班用藥應(yīng)由醫(yī)生按病情開處方,按照醫(yī)保規(guī)定,一般不超過三日,慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物,強(qiáng)求醫(yī)生開藥。

  9、實(shí)習(xí)、課題研究、社會調(diào)查、因病等休學(xué)期間,在本市范圍的學(xué)生,應(yīng)回校醫(yī)院就診或轉(zhuǎn)診。在外省市的學(xué)生,由學(xué)院向校醫(yī)保管理辦公室申報、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

  10、寒暑假期間外地學(xué)生患急病,可在當(dāng)?shù)鼐徒t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診(一個地區(qū)僅限一個醫(yī)院);匦:蠼(jīng)審核確系醫(yī)學(xué)范圍急診并符合相關(guān)規(guī)定,可報銷80%。

  11、除急診外,在寒暑假及休息日患病,居住本市的學(xué)生仍應(yīng)回學(xué)校就診,奉賢校區(qū)學(xué)生家住本市的可持本人醫(yī)療證在徐匯校區(qū)醫(yī)院就診。

  12、學(xué)生畢業(yè)、退學(xué)或其他原因離校,由校醫(yī)院收回醫(yī)療卡和校醫(yī)院門診病史卡,并由學(xué)校及時到所在區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷登記手續(xù)。

  三、轉(zhuǎn)診:

  1、學(xué)生在本市范圍內(nèi)的普通門診均應(yīng)先到校醫(yī)院就診,實(shí)行本校醫(yī)院首診制度。醫(yī)生根據(jù)病情需要決定是否轉(zhuǎn)診,由接診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單,轉(zhuǎn)診一次只能報銷一次費(fèi)用,經(jīng)轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,可按規(guī)定申請報銷80%,個人負(fù)擔(dān)20%。

  2、學(xué)生未經(jīng)轉(zhuǎn)診,在校外醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,由個人負(fù)擔(dān)。

  3、本校定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院為:徐匯校區(qū)轉(zhuǎn)上海市第六人民醫(yī)院,奉賢校區(qū)轉(zhuǎn)上海市第六人民醫(yī)院、奉賢區(qū)中心醫(yī)院。

  4、診斷明確的慢性病原則上在校內(nèi)就診。

  5、費(fèi)用昂貴的大型檢查、治療費(fèi)用等(如CT、MRI及其它特殊檢查單項200元以上)、須經(jīng)校學(xué)生醫(yī)療保障工作辦公室審核后才能進(jìn)行。未經(jīng)同意自行檢查者,費(fèi)用自理。如屬急診,須經(jīng)審核后按自負(fù)20%的比例報銷。

  四、住院:

  1、經(jīng)轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院、需要住院學(xué)生,憑定點(diǎn)醫(yī)院出具的已蓋章住院通知單,并出示學(xué)生證、身份證、學(xué)生醫(yī)療證到校醫(yī)院開具住院結(jié)算憑證,本憑證僅供一次住院使用,僅限本人使用,有效期為7天。

  2、學(xué)生在外省市急診住院、門診大。ò▽W(xué)校規(guī)定的實(shí)習(xí)、課題研究、社會調(diào)查期間)所發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用由本人現(xiàn)金墊付。

  1)在出院或治療后6個月以內(nèi),憑出院小結(jié)、病史資料、醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)賬單等到校醫(yī)院集中登記。

  2)集中登記后由校醫(yī)院到所在區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷,待醫(yī)保中心審核通過后,將醫(yī)療費(fèi)用撥款到學(xué)校,再由學(xué)校交付個人。

  3、學(xué)生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發(fā)生的符合本市大學(xué)生醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn):三級醫(yī)院300元;二級醫(yī)院100元;一級醫(yī)院50元。起付標(biāo)準(zhǔn)及以下部分醫(yī)療費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān),起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌資金支付。

  五、門診大病

  1、門診大病包括重癥尿毒癥透析(含腎移植后的門診抗排異)、惡性腫瘤化學(xué)治療(含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療)、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查,精神。ㄏ抻诰穹至寻Y、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神。┮约把巡、再生障礙性貧血等的門診治療費(fèi)用,全部由統(tǒng)籌資金支付。

  2、憑定點(diǎn)醫(yī)院出具已蓋章的門診大病醫(yī)療登記申請表,并出示學(xué)生證、身份證、學(xué)生醫(yī)療卡在校醫(yī)院開具門診大病結(jié)算憑證。本憑證僅限個人專用,不得涂改、出借。門診大病憑證自開具之日起六個月內(nèi)有效,超過六個月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個月內(nèi)需要變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)重新開具門診大病憑證。

  3、學(xué)生每次就診掛號和付費(fèi)記賬時應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)院出示門診大病結(jié)算憑證和本人學(xué)生證、身份證或其它有效證件。

  六、門急診醫(yī)療費(fèi)用報銷范圍和方法:

  1、普通門診必須有校醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診單方可報銷。

  2、學(xué)生憑定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診單、學(xué)生醫(yī)療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80%,個人負(fù)擔(dān)20%。

  3、學(xué)生在不屬本校定點(diǎn)的醫(yī)院,但屬于醫(yī)療保險定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診費(fèi)用(經(jīng)審核確屬醫(yī)學(xué)范圍的急性病,而不是僅憑急診掛號),憑學(xué)生證、醫(yī)療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80%,個人負(fù)擔(dān)20%。

  4、審核時間、地點(diǎn):

  徐匯校區(qū):每周三8:00~13:30校醫(yī)院二樓行政辦公室。

  奉賢校區(qū):每周四8:30~13:30行政樓二樓財務(wù)處。

  5、報銷取款時間、地點(diǎn):

  周一至周五(周三下午除外)徐匯、奉賢校財務(wù)處

  6、學(xué)生普通門急診醫(yī)療費(fèi)用報銷范圍參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  7、普通門急診醫(yī)療費(fèi)用由本人墊付后、應(yīng)在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具正規(guī)收據(jù)之日起6個月內(nèi)辦理報銷手續(xù)。

  七、不屬大學(xué)生基本醫(yī)療保障范圍的費(fèi)用:

  1、基本醫(yī)療保障規(guī)定范圍之外的費(fèi)用,如救護(hù)車費(fèi)、中藥代煎費(fèi)、體檢費(fèi)、二類疫苗費(fèi)、不影響身體機(jī)能的矯形手術(shù)、心理咨詢、美容、鑲牙、潔齒、植牙、治療禿發(fā)、植發(fā)、驗光配鏡、支架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、減肥、醫(yī)療事故、交通事故、醫(yī)學(xué)鑒定、違法亂紀(jì)造成的損傷、寵物咬傷等不納入報銷范圍。

  2、所有學(xué)生在境外(包括港、澳、臺)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均不報銷。

  3、學(xué)生所有醫(yī)療費(fèi)用(住院、門診大病、門急診)報銷參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  八、醫(yī)療保障管理:

  1、學(xué)校應(yīng)切實(shí)做好大學(xué)生普通門急診基本醫(yī)療保障的醫(yī)療費(fèi)用報銷工作,大學(xué)生普通門急診基本醫(yī)療補(bǔ)助資金必須做到嚴(yán)格管理、規(guī)范審核、單獨(dú)核算、?顚S,并接受財政、審紀(jì)部門的監(jiān)督審核。

  2、為加強(qiáng)醫(yī)保資金管理,預(yù)防違規(guī)違法,享受基本醫(yī)療保障的大學(xué)生應(yīng)講誠信,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險各項規(guī)章制度,維護(hù)自身基本權(quán)益。如有冒名使用、謊報醫(yī)藥費(fèi)等違規(guī)違法行為,一經(jīng)查實(shí),根據(jù)醫(yī)保管理制度及本校規(guī)章制度,對當(dāng)事人給予相應(yīng)處理;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

  3、本管理實(shí)施細(xì)則自20xx年4月1日起施行,以前發(fā)布的有關(guān)大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定與本管理實(shí)施細(xì)則不一致的,以本細(xì)則為準(zhǔn)。

  4、本細(xì)則解釋權(quán)在校學(xué)生醫(yī)療保障工作小組、校醫(yī)院。

  醫(yī)保管理制度3

  為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù),促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)《醫(yī)院醫(yī)保工作制度》正文開始》為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù),促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理試行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核辦法》等有關(guān)文件精神,進(jìn)一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度。

  一、就醫(yī)管理

  1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

  2、堅持“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”的思想,熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程,為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。

  3、嚴(yán)格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

  4、診療中,凡需提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù),需由參保人員承擔(dān)費(fèi)時,必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可,擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,引起病人投訴,除承擔(dān)一切費(fèi)用外,按投訴處理。

  5、嚴(yán)格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標(biāo)準(zhǔn),需要檢查大型儀器設(shè)備的病人,按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù),由醫(yī)保辦審批后,方可有效。

  6、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保病人就診時,應(yīng)核對醫(yī)保手冊,進(jìn)行身份驗證,嚴(yán)格把關(guān),禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī);鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī);鹬Ц。對新入院的醫(yī)保病人,應(yīng)通知病人必須在24小時內(nèi)將醫(yī)?搬t(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管。

  7、門診及住院病歷,應(yīng)書寫規(guī)范齊全,各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷,應(yīng)妥善保存?zhèn)洳,門診處方至少保存2年,住院病歷至少保存15年。

  8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診檢查(不包括治療項目),應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的,科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請表,科主任、主管院長簽字,醫(yī)保辦審核蓋章,由病人到醫(yī)保中心辦理批準(zhǔn)手續(xù)。

  9、嚴(yán)格按照《陜西省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi),不得擅自立項,抬價、巧立名目。

  10、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>

  11、一年醫(yī)保考核年度內(nèi),所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的5%以內(nèi),所有參保病人醫(yī)療費(fèi)用個人自負(fù)控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的30%以內(nèi)。自費(fèi)藥品占參保人員總藥品費(fèi)用的10%以內(nèi)。

  二、醫(yī)保用藥管理

  1、嚴(yán)格按《基本醫(yī)療保險藥品目》及《醫(yī)?己恕酚嘘P(guān)備藥率的要求,根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品,滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。

  2、及時向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單,包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。

  3、嚴(yán)格按照急性病人不超過七日量,慢性病人不超過十五日量,規(guī)定疾。ǜ窝住⒎谓Y(jié)核、精神并癌癥、糖尿并冠心病)不超過一個月量,并應(yīng)在處方上注明疾病名稱;颊叱鲈簬,與病情相關(guān)藥品不超過半個月量,輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量,并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。

  4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時,應(yīng)使用專用處方,并到掛號處醫(yī)保窗口,加蓋外配處方專用章,為病人提供方便。

  5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容,對控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的'適應(yīng)癥使用。使用蛋白類制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo),并經(jīng)醫(yī)保科審批方可使用,有效期最長為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費(fèi)。

  6、使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制,嚴(yán)禁開變相復(fù)方(二味或二味飲片)。

  7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種申請單,并按申請單中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍,按規(guī)定使用特殊病種專用處方,個人付30%,統(tǒng)籌付70%。

  三、費(fèi)用結(jié)算管理

  1、嚴(yán)格按《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定費(fèi)用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定,按時上報核對無誤有費(fèi)用結(jié)算《申報表》,要求各類報表內(nèi)容項目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。

  2、參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程中,如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù),應(yīng)及時與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系,查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。

  3、門診人次計算標(biāo)準(zhǔn):同一手冊編碼一天內(nèi)多次刷卡,只算一個人次;住院人次計算標(biāo)準(zhǔn):同一手冊編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的,算一個人次。

  4、掛號窗口計算機(jī)操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗,掛號、計費(fèi)應(yīng)直接用醫(yī)保卡讀卡操作,絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后,才能把卡取出來,藥品輸入要慎重,不要輸錯,不要隨便退藥。

  5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重,必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種治療建議書及門診治療卡,非建議書中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍,和超過治療卡有效期的。絕對不準(zhǔn)進(jìn)入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進(jìn)行操作。一經(jīng)查出,所扣費(fèi)用由當(dāng)班操作人員支付。

  6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢,并核對無誤后才能辦理出院手續(xù),以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。

  7、遇刷卡障礙時操作人員應(yīng)做好解釋工作,并及時報告機(jī)房管理人員,或醫(yī)院醫(yī)保管理人員,嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作,或推諉病人。

  8、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,出院時由參保病人結(jié)清醫(yī)療費(fèi),醫(yī)院提供醫(yī)療費(fèi)用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。

  四、計算機(jī)系統(tǒng)維護(hù)管理

  1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè),醫(yī)保新政策出臺時,按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序,使其符合規(guī)定,為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

  2、要妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件,不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及向醫(yī)保中心信息處報告,并限期排除,以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

  3、每天檢查上傳下載的進(jìn)程是否正常,如死機(jī)要進(jìn)行進(jìn)程重啟動。

  4、醫(yī)院上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長(一般為20分鐘),更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程,導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載,影響參保人員個人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。

  醫(yī)保管理制度4

  根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神,結(jié)合我院實(shí)際,特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。

  一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時,應(yīng)核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時,告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療,嚴(yán)格把關(guān),遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為;對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇,對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記,門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史,嚴(yán)禁弄虛作假。

  二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定時間(24小時)內(nèi)提供醫(yī)療卡(交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室)和相關(guān)證件交給病區(qū)。

  三、嚴(yán)格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》,不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療,對提供自費(fèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意,并在病歷中簽字確認(rèn),否則,由此造成病人的投訴等,由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。

  四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品(西藥和中成藥可分別開具處方),門診每次配藥量,一般疾病不超過七日量,慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥,否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥,住院患者出院時需鞏固治療帶藥,參照上述執(zhí)行。

  五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品,在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下,同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則,一律自費(fèi)使用,并做好病人告知工作。

  六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷,各種意外傷病人,在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點(diǎn)和原因。

  七、合理用藥、合理檢查,維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%。(控制自費(fèi)藥使用)。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。

  八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次;禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整,如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款,全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。

  九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計費(fèi),杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長高度重視,做到及時計費(fèi),杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)(如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管)或出院一次匯總計費(fèi)、累計計費(fèi)(如氧氣費(fèi)等),各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。

  十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策,醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示,對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。

  十一、管理中心所提供的終端軟件,要妥善維護(hù);醫(yī)保新政策出臺,按要求及時下載和修改程序,及時上傳下載,確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整,為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

  對違反以上制度規(guī)定者,按職工獎懲條例處理,并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。

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