走讀安全保證書(9篇)

　　在當(dāng)下社會，保證書的適用范圍越來越廣泛，保證書的具體保證內(nèi)容一般是用分項的方式一條條地列出的。那么大家知道標(biāo)準(zhǔn)正式的保證書格式嗎？以下是小編精心整理的走讀安全保證書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

走讀安全保證書1

　　學(xué)生姓名:

　　家庭住址是：

　　性別:

　　就讀班級：

　　為了孩子的學(xué)業(yè)成長，給孩子創(chuàng)造一個良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，特向?qū)W校申請到校上晚自習(xí)，并作出如下承諾:

　　1.加強(qiáng)孩子的安全教育，增強(qiáng)孩子的安全意識。

　　2.按照學(xué)校作息時間，在孩子上學(xué)和放學(xué)時，由家長親自接送或派專人接送，確保孩子在上學(xué)和放學(xué)路上的`一切安全。

　　3.若孩子在上學(xué)和放學(xué)路上出現(xiàn)的一切事故由我本人負(fù)責(zé)，與學(xué)校無關(guān)。

　　學(xué)生姓名:

　　監(jiān)護(hù)人:

　　家庭住址:

　　聯(lián)系電話:

　　年月日

　　班主任:

　　XXXX年XX月XX日

走讀安全保證書2

　　為了維護(hù)正常的教學(xué)、生活秩序、保障實習(xí)生的人身安全，醫(yī)院已明確規(guī)定學(xué)生不得在學(xué)生宿舍外住宿。

　　一、 學(xué)生確有特殊原因，需在宿舍外住宿，辦理走讀從2xxx年8月6日到2xxx年5月31日。

　　二、不在實習(xí)生宿舍住宿期間，在醫(yī)院外發(fā)生的一切人身傷亡及財產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負(fù)，與佛山中醫(yī)院無關(guān)。

　　三、不在實習(xí)生宿舍住宿期間，因私拉電線，自行使用爐具，存放易燃、易爆、有毒等危險物品，造成自身或他人人身傷害，財產(chǎn)損失，由本人負(fù)全責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)與法律責(zé)任。

　　四、若遇政府決策、重大疫情等特殊情況，本人一定按照學(xué)院有關(guān)規(guī)定和要求執(zhí)行，并愿意負(fù)擔(dān)因此帶來的一切經(jīng)濟(jì)損失。

　　五、經(jīng)批準(zhǔn)不在實習(xí)生宿舍住宿的`學(xué)生必須定期向所在組長或者護(hù)理部XX老師匯報個人情況，自覺遵守國家法律和法規(guī)，不做有違社會公德和醫(yī)院聲譽(yù)的事，要增強(qiáng)安全防范意識和自我保護(hù)意識，實習(xí)生家長應(yīng)隨時了解學(xué)生在外住宿情況，切實履行教育與監(jiān)督責(zé)任。

　　保證人（簽名）：

　　家長（簽名）：

　　家長聯(lián)系方式（手機(jī)）：

　　X年X月X日

走讀安全保證書3

　　武安二中分校是一所全封閉寄宿制學(xué)校，所有學(xué)生均吃住在校，因個別學(xué)生身體、家庭等有特殊情況，學(xué)校為照顧、管理好這些學(xué)生，學(xué)校特制定本安全責(zé)任書。

　　1、因特殊情況不能在學(xué)校住宿的，可由本人和家長向?qū)W校提出走讀申請，經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)后方可走讀。走讀知憑走讀生證進(jìn)出校門。

　　2、學(xué)校負(fù)責(zé)走讀學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)、行為規(guī)范和校紀(jì)校規(guī)的教育與管理。并負(fù)責(zé)為學(xué)生提供安全、舒適的.學(xué)習(xí)環(huán)境。

　　3、家長每天督促學(xué)生嚴(yán)格按學(xué)校作息時間上學(xué)和回家（最好接送，保證安全）。并督促學(xué)生在家堅持認(rèn)真學(xué)習(xí)，完成作業(yè)。

　　4、家長要教育子女服從學(xué)校的管理和教育，并做到以下幾點：

　�。�1）嚴(yán)格遵守學(xué)校各項規(guī)章制度；

　　（2）不遲到、不早退，不擅自離校，不滯留學(xué)校；

　�。�3）上學(xué)和回家途中要注意交通安全，進(jìn)出校門要主動出示走讀卡，并做好登記。學(xué)校不為走讀生提供停車位。

　�。�4）學(xué)生要按時回家，不得出現(xiàn)中途上網(wǎng)、打臺球、夜不歸宿等情況。

　　5、在學(xué)生離校期間，走讀生的個人行為、人身安全等一律由走讀生本人及其家長負(fù)責(zé)。 注：走讀生不上早晚自習(xí)。

　　本《走讀生安全責(zé)任書》一式兩份，家長和學(xué)校各執(zhí)一份。

　　走讀學(xué)生簽字：

　　走讀學(xué)生家長簽字：

　　聯(lián)系電話：

　　政教處負(fù)責(zé)人簽字：

　　班主任

　　簽字：

　　聯(lián)系電話：

　　年 月 日

走讀安全保證書4

　　為了抓好走讀生的安全工作，全面貫徹上級有關(guān)學(xué)生安全的文件精神，增強(qiáng)學(xué)校和家長的安全防患意識，多一分防范，少一分危險、給他們創(chuàng)造一個安全的學(xué)習(xí)、生活環(huán)境，確保學(xué)生的路途人身安全，維護(hù)正常教學(xué)秩序，根據(jù)教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》有關(guān)規(guī)定，特簽定此安全責(zé)任書，以明確雙方責(zé)任：

　　一、家住學(xué)校附近的學(xué)生，若不在學(xué)校用餐及住宿，可由本人及家長向?qū)W校提出走讀申請，經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)后方可走讀、走讀生憑走讀生證進(jìn)出校門、

　　二、甲方負(fù)責(zé)走讀學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)、行為規(guī)范和校紀(jì)校規(guī)的教育與管理、并負(fù)責(zé)為學(xué)生提供安全、舒適的.學(xué)習(xí)環(huán)境、

　　三、乙方每天督促學(xué)生嚴(yán)格按學(xué)校作息時間上學(xué)和回家，并督促學(xué)生在家堅持認(rèn)真學(xué)習(xí)，完成作業(yè)，保證休息、

　　四、乙方應(yīng)每周至少一次與班主任取得聯(lián)系，主動配合學(xué)校搞好管理、

　　五、乙方要教育子女服從學(xué)校的管理和教育，并做到以下幾點：

　　1、嚴(yán)格遵守學(xué)校各項規(guī)章制度、

　　2、嚴(yán)格控制學(xué)生上學(xué)、放學(xué)的時間，只能提前10分鐘到校，放學(xué)后不得滯留學(xué)校、上學(xué)、放學(xué)時家長必須到校門接送、教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》第十三條第（三）款規(guī)定，若家長放學(xué)后沒有按時接學(xué)生，使學(xué)生在校內(nèi)外逗留，玩耍，發(fā)生意外，責(zé)任自負(fù)、

　　3、不準(zhǔn)學(xué)生下塘下河下湖下水洗澡、游泳；不準(zhǔn)踩水過河過溝；不準(zhǔn)在黑暗、滑坡等危險地段行走；路途遇有危險必須繞道安全通行或返校返家、

　　4、教育子女遵守交通規(guī)則，注意交通安全，不騎單車及機(jī)動車輛上學(xué)，在公路上行走時注意過往車輛，不準(zhǔn)追車、爬車和騎自行車，不乘坐違規(guī)車輛或無證無牌車輛或不安全車輛，上學(xué)回家途中要結(jié)伴而行，防止意外事故發(fā)生；

　　5、在校園內(nèi)不瘋打、不帶刀具、鐵器棍棒等管制刀具到校

　　6、教育子女不攜帶易燃、易爆等物品進(jìn)校、不玩打火機(jī)、火柴和接觸易燃易爆物品及危險品；嚴(yán)禁在野外、

　　7、參加體育活動時，衣服要寬松，身上不佩帶別針、小刀和其它尖利或硬質(zhì)物體、未經(jīng)老師同意不得攀爬有關(guān)體育設(shè)施等等，防止發(fā)生意外傷害事故、

　　8、教育子女注意飲食及個人衛(wèi)生，不隨便在外用餐，不亂吃零食；不喝生水，特別是在傳染病高發(fā)季節(jié)配合學(xué)校搞好疾病預(yù)防、

　　9、不毀壞學(xué)校安全防護(hù)設(shè)施和公共財物，不亂扔果皮紙屑等廢棄物、

　　10、不得私自帶領(lǐng)住校生到家、

　　11、、根據(jù)《中華人民共和國學(xué)生傷害事故處理辦法》，學(xué)生路途安全和責(zé)任事故一律由乙方負(fù)責(zé)，學(xué)生進(jìn)校門之前和出校門之后的責(zé)任事故一律由乙方負(fù)責(zé)、

　　六、乙方要配合學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行安全等方面的教育，并主動為學(xué)生購買保險、家長必須為學(xué)生配備手電筒等安全防護(hù)用品、

　　七、在離校期間（時間一律以學(xué)校正常作息時間為準(zhǔn)），走讀生的個人行為、人身安全等概由走讀生本人及家長負(fù)責(zé)、

　　八、學(xué)生在校期間發(fā)生安全事故按教育部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》及有關(guān)法規(guī)界定和處理、

　　九、上述各條款，甲、乙雙方應(yīng)相互監(jiān)督，自覺遵守、此責(zé)任書由甲、乙雙方簽字之日起生效、本協(xié)議一式二份、學(xué)生家長、學(xué)校各執(zhí)一份、

　　甲方：（章）乙方：

　　學(xué)生簽字：

　　班主任簽字：走

　　讀學(xué)生家長（監(jiān)護(hù)人）簽字：

　　XXXX年XX月XX日

走讀安全保證書5

　　原國家教委在《普通高等學(xué)校安全教育及管理暫行規(guī)定》中已明確規(guī)定，“學(xué)生未經(jīng)批準(zhǔn)擅自離校不歸發(fā)生意外事故的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任”。為了維護(hù)正常的教學(xué)、生活秩序、保障學(xué)生的人身安全，學(xué)院已明確規(guī)定學(xué)生不得在學(xué)生宿舍外住宿。學(xué)生確有特殊原因，需在宿舍外住宿，必須嚴(yán)格履行審批手續(xù)。并自愿簽訂《安全保證書》，保證如下：

　　一、 嚴(yán)格執(zhí)行《普通高等學(xué)校安全教育及管理暫行規(guī)定》

　　二、 不在學(xué)生宿舍住宿期間，在校外發(fā)生的一切人身傷亡及財產(chǎn)損

　　失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負(fù)，與學(xué)院無關(guān)。

　　三、 不在學(xué)生宿舍住宿期間，因私拉電線，自行使用爐具，存放易

　　燃、易爆、有毒等危險物品，造成自身或他人人身傷害，財產(chǎn)損失，由本人負(fù)全責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的'經(jīng)濟(jì)與法律責(zé)任。

　　四、 若遇政府決策、重大疫情等特殊情況，本人一定按照學(xué)院有關(guān)

　　規(guī)定和要求執(zhí)行，并愿意負(fù)擔(dān)因此帶來的一切經(jīng)濟(jì)損失。

　　五、 經(jīng)批準(zhǔn)不在學(xué)生宿舍住宿的學(xué)生必須定期向所在系學(xué)工辦匯

　　報個人情況，自覺遵守國家法律和法規(guī)，不做有違社會公德和學(xué)校聲譽(yù)的事，要增強(qiáng)安全防范意識和自我保護(hù)意識，學(xué)生家長應(yīng)隨時了解學(xué)生在外住宿情況，切實履行教育與監(jiān)督責(zé)任。如住址和聯(lián)系方式發(fā)生變更，一周內(nèi)通知所在系學(xué)工辦。

　　院系：

　　專業(yè)班級：09級應(yīng)用物理專業(yè)7班

　　保證人（簽名）：

　　20xx 年 8月 27 日

走讀安全保證書6

　　根據(jù)《教育部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)高等學(xué)院學(xué)生公寓管理的若干意見》、《教育部關(guān)于切實加強(qiáng)高校學(xué)生住宿管理的通知》規(guī)定，學(xué)生因特殊情況特向?qū)W校申請自行在校外住宿。為明確學(xué)生本人與學(xué)校的責(zé)任，并有利于學(xué)校對學(xué)生的管理，本人特向?qū)W校保證做到如下各方面：

　　一、本人因《河北機(jī)電職業(yè)技術(shù)學(xué)院在校學(xué)生走讀申請表》所述原因堅持走讀。

　　二、走讀期間保證自己的人身安全及財產(chǎn)安全，如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負(fù)，與學(xué)校無關(guān)。

　　三、走讀時保證定期向所在學(xué)院匯報個人情況，保持通訊聯(lián)絡(luò)隨時暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時告知學(xué)院及輔導(dǎo)員老師。能夠自覺遵守國家法律和法規(guī)，不做有違社會公德和學(xué)校聲譽(yù)的.事。保證增強(qiáng)安全防范意識和自我保護(hù)意識。家長隨時了解在外住宿情況，切實履行教育與監(jiān)督責(zé)任。

　　四、本人保證不會因走讀耽誤正常的教學(xué)活動及學(xué)校各項活動安排。

　　五、本人如有下列情況之一，接受學(xué)校給予的紀(jì)律處分，情節(jié)嚴(yán)重的給予嚴(yán)重警告直至開除學(xué)籍處分。

　　1、在走讀期間有違法、違紀(jì)行為的;

　　2、提供虛假證明騙取走讀的。

　　六、如遇國家有關(guān)規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況，本人執(zhí)行學(xué)校有關(guān)規(guī)定和要求，并自負(fù)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)損失。

　　七、本人如有其他違反校規(guī)、校紀(jì)情況的，服從學(xué)校根據(jù)《學(xué)院學(xué)生違紀(jì)處分條例》相應(yīng)條款給予處理。

　　學(xué)生姓名簽名(指摸)：

　　家長姓名簽名(指摸)：

走讀安全保證書7

　　為了確保走讀學(xué)生(即在學(xué)校上學(xué),未在學(xué)校住宿且沒有參加學(xué)校早晚輔導(dǎo)管理的'學(xué)生)的生命財產(chǎn)安全，增強(qiáng)學(xué)生家長及學(xué)生本人安全責(zé)任感，制定以下走讀生安全責(zé)任書。

　　1、走讀生必須根據(jù)我院要求，辦理正式走讀手續(xù)，簽訂保證書后方可走讀。

　　2、嚴(yán)格遵守學(xué)校作息時間，按時到校，準(zhǔn)時回家，中途不得在外逗留。嚴(yán)禁遲到、早退或無故曠課，有事必須按照學(xué)院規(guī)章制度請假。如果違反班級正常管理秩序，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理直至勒令退學(xué)或者開除。

　　3、走讀生出入校園按照規(guī)定必須佩戴校卡或者學(xué)生證，進(jìn)出校園不得騎摩托車或駕駛機(jī)動車輛入校。

　　4、走讀生家長必須負(fù)責(zé)子女上學(xué)及放學(xué)期間到�；蚧丶业慕煌�、人身、財產(chǎn)等各方面的安全，期間出現(xiàn)任何問題由學(xué)生及其家長負(fù)責(zé)。

　　5、學(xué)生因病、因事離校，必須向班主任寫請假條說明事由，班主任批準(zhǔn)后方可離開學(xué)校，私自曠課離校責(zé)任自負(fù)。

　　6、走讀生每周日晚按時到校開班會，如果班級有重大活動保證按時出席，隨叫隨到，期間的交通、人身、財產(chǎn)等各方面的安全，由學(xué)生本人負(fù)全責(zé)。

　　7、走讀生的'校外活動由家長負(fù)責(zé)，如給學(xué)校帶來不良影響學(xué)校將追究其責(zé)任。

　　8、學(xué)生家長要加強(qiáng)對子女的安全教育與監(jiān)護(hù)，經(jīng)常督促子女嚴(yán)格遵守學(xué)校各項規(guī)章制度，指導(dǎo)子女加強(qiáng)安全自護(hù)。必要時應(yīng)協(xié)同子女共同做好安全保護(hù)工作，對于子女在家庭中顯露的不良苗頭，家長必須及時告知老師，并配合學(xué)校積極做好指導(dǎo)工作。

　　9、本責(zé)任書自簽字之日起生效。如弄虛作假造成的一切后果，由學(xué)生及家長負(fù)責(zé)。

　　學(xué)生姓名簽名：

　　家長姓名簽名：

走讀安全保證書8

　　為了抓好走讀生的安全工作，全面貫徹上級有關(guān)學(xué)生安全的文件精神，增強(qiáng)學(xué)校和家長的安全防患意識，多一分防范，少一分危險。給他們創(chuàng)造一個安全的學(xué)習(xí)、生活環(huán)境，確保學(xué)生的路途人身安全，維護(hù)正常教學(xué)秩序，根據(jù)教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》有關(guān)規(guī)定，特簽定此安全責(zé)任書，以明確雙方責(zé)任：

　　一、家住學(xué)校附近的學(xué)生，若不在學(xué)校用餐及住宿，可由本人及家長向?qū)W校提出走讀申請，經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)后方可走讀。走讀生憑走讀生證進(jìn)出校門。

　　二、甲方負(fù)責(zé)走讀學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)、行為規(guī)范和校紀(jì)校規(guī)的教育與管理。并負(fù)責(zé)為學(xué)生提供安全、舒適的學(xué)習(xí)環(huán)境。

　　三、乙方每天督促學(xué)生嚴(yán)格按學(xué)校作息時間上學(xué)和回家，并督促學(xué)生在家堅持認(rèn)真學(xué)習(xí)，完成作業(yè)，保證休息。

　　四、乙方應(yīng)每周至少一次與班主任取得聯(lián)系，主動配合學(xué)校搞好管理。

　　五、乙方要教育子女服從學(xué)校的管理和教育，并做到以下幾點：

　　1.嚴(yán)格遵守學(xué)校各項規(guī)章制度。

　　2.嚴(yán)格控制學(xué)生上學(xué)、放學(xué)的時間，只能提前10分鐘到校，放學(xué)后不得滯留學(xué)校。上學(xué)、放學(xué)時家長必須到校門接送。教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》第十三條第(三)款規(guī)定，若家長放學(xué)后沒有按時接學(xué)生，使學(xué)生在校內(nèi)外逗留，玩耍，發(fā)生意外，責(zé)任自負(fù)。

　　3.不準(zhǔn)學(xué)生下塘下河下湖下水洗澡、游泳;不準(zhǔn)踩水過河過溝;不準(zhǔn)在黑暗、滑坡等危險地段行走;路途遇有危險必須繞道安全通行或返校返家。

　　4.教育子女遵守交通規(guī)則，注意交通安全，不騎單車及機(jī)動車輛上學(xué)，在公路上行走時注意過往車輛，不準(zhǔn)追車、爬車和騎自行車，不乘坐違規(guī)車輛或無證無牌車輛或不安全車輛，上學(xué)回家途中要結(jié)伴而行，防止意外事故發(fā)生;

　　5.在校園內(nèi)不瘋打、不帶刀具、鐵器棍棒等管制刀具到校

　　6.教育子女不攜帶易燃、易爆等物品進(jìn)校。不玩打火機(jī)、火柴和接觸易燃易爆物品及危險品;嚴(yán)禁在野外玩火。

　　7.參加體育活動時，衣服要寬松，身上不佩帶別針、小刀和其它尖利或硬質(zhì)物體。未經(jīng)老師同意不得攀爬有關(guān)體育設(shè)施等等，防止發(fā)生意外傷害事故。

　　8.教育子女注意飲食及個人衛(wèi)生，不隨便在外用餐，不亂吃零食;不喝生水，特別是在傳染病高發(fā)季節(jié)配合學(xué)校搞好疾病預(yù)防。

　　9.不毀壞學(xué)校安全防護(hù)設(shè)施和公共財物，不亂扔果皮紙屑等廢棄物。

　　10.不得私自帶領(lǐng)住校生到家。

　　11.根據(jù)《中華人民共和國學(xué)生傷害事故處理辦法》，學(xué)生路途安全和責(zé)任事故一律由乙方負(fù)責(zé)，學(xué)生進(jìn)校門之前和出校門之后的`責(zé)任事故一律由乙方負(fù)責(zé)。

　　六、乙方要配合學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行安全等方面的教育，并主動為學(xué)生購買保險。家長必須為學(xué)生配備手電筒等安全防護(hù)用品。

　　七、在離校期間(時間一律以學(xué)校正常作息時間為準(zhǔn))，走讀生的個人行為、人身安全等概由走讀生本人及家長負(fù)責(zé)。

　　八、學(xué)生在校期間發(fā)生安全事故按教育部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》及有關(guān)法規(guī)界定和處理。

　　九、上述各條款，甲、乙雙方應(yīng)相互監(jiān)督，自覺遵守。此責(zé)任書由甲、乙雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式二份。學(xué)生家長、學(xué)校各執(zhí)一份。

　　甲方：(章)

　　乙方：

　　學(xué)生簽字：

　　班主任簽字：

　　走讀學(xué)生家長(監(jiān)護(hù)人)簽字：

　　XXXX年XX月XX日

走讀安全保證書9

　　原國家教委在《普通高等學(xué)校安全教育及管理暫行規(guī)定》中已明確規(guī)定，“學(xué)生未經(jīng)批準(zhǔn)擅自離校不歸發(fā)生意外事故的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任”。為了維護(hù)正常的教學(xué)、生活秩序、保障學(xué)生的人身安全，學(xué)院已明確規(guī)定學(xué)生不得在學(xué)生宿舍外住宿。學(xué)生確有特殊原因，需在宿舍外住宿，必須嚴(yán)格履行審批手續(xù)。并自愿簽訂《安全保證書》，保證如下：

　　一、 嚴(yán)格執(zhí)行《普通高等學(xué)校安全教育及管理暫行規(guī)定》

　　二、 不在學(xué)生宿舍住宿期間，在校外發(fā)生的一切人身傷亡及財產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負(fù)，與學(xué)院無關(guān)。

　　三、 不在學(xué)生宿舍住宿期間，因私拉電線，自行使用爐具，存放易燃、易爆、有毒等危險物品，造成自身或他人人身傷害，財產(chǎn)損失，由本人負(fù)全責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)與法律責(zé)任。

　　四、 若遇政府決策、重大疫情等特殊情況，本人一定按照學(xué)院有關(guān)規(guī)定和要求執(zhí)行，并愿意負(fù)擔(dān)因此帶來的.一切經(jīng)濟(jì)損失。

　　五、 經(jīng)批準(zhǔn)不在學(xué)生宿舍住宿的學(xué)生必須定期向所在系學(xué)工辦匯報個人情況，自覺遵守國家法律和法規(guī)，不做有違社會公德和學(xué)校聲譽(yù)的事，要增強(qiáng)安全防范意識和自我保護(hù)意識，學(xué)生家長應(yīng)隨時了解學(xué)生在外住宿情況，切實履行教育與監(jiān)督責(zé)任。如住址和聯(lián)系方式發(fā)生變更，一周內(nèi)通知所在系學(xué)工辦。

　　院系：

　　專業(yè)班級：**級應(yīng)用物理專業(yè)7班

　　保證人（簽名）：

　　20xx 年 **月 ** 日

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