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醫(yī)療服務(wù)委托協(xié)議書

時(shí)間:2023-01-29 17:30:49 協(xié)議書 我要投稿
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醫(yī)療服務(wù)委托協(xié)議書(通用5篇)

  在學(xué)習(xí)、工作生活中,越來(lái)越多人會(huì)去使用協(xié)議書,簽訂協(xié)議書能夠較為有效的約束違約行為。相信很多朋友都對(duì)擬協(xié)議書感到非常苦惱吧,以下是小編收集整理的醫(yī)療服務(wù)委托協(xié)議書(通用5篇),供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

醫(yī)療服務(wù)委托協(xié)議書(通用5篇)

  醫(yī)療服務(wù)委托協(xié)議書1

  甲方:_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

  乙方:_________________(患方)

  甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

  一、患者基本情況:

  姓名:

  年齡:

  性別:

  籍貫:

  住址:

  身份證號(hào):

  住院號(hào):

  疾病診斷:

  治療結(jié)果:

  二、方共同認(rèn)定的`醫(yī)療事故等級(jí):

  三、醫(yī)療事故原因

  四、賠償數(shù)額

  1、醫(yī)療費(fèi):x元;

  2、誤工費(fèi):x元;

  3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):x元;

  4、陪護(hù)費(fèi):x元;

  5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):x元;

  6、殘疾用具費(fèi):x元;

  7、喪葬費(fèi):x元;

  8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):x元;

  9、交通費(fèi):x元;

  10、住宿費(fèi):x元;

  11、精神損害撫慰金:x元;

  12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、

  住宿費(fèi):x元(不超過(guò)2人)

  合計(jì):x元

  五、償款給付時(shí)間:

  六、違約責(zé)任

  七、其他

  1、出院處理:

  2、如為死亡患者,尸體處理

  3、其他

  八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽或蓋章后生效。

  甲方:

  代理人:

  日期:

  乙方:

  代理人:

  日期:

  見證人:

  日期:

  醫(yī)療服務(wù)委托協(xié)議書2

  甲方:________醫(yī)院

  乙方:___________

  鑒于患者_(dá)___曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議,但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照?qǐng)?zhí)行。

  第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  ____市____年度職工平均工資:____元。

  ____市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):____元。

  ____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:____元。

  第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

  第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

  第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的'所有爭(zhēng)議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已:支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:__________醫(yī)院

  乙方代表:________

  日期:________

  日期:________

  醫(yī)療服務(wù)委托協(xié)議書3

  甲方:____________________

  乙方:____________________

  甲方因患疾病,需在乙方處診治。經(jīng)雙方友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守:

  一、甲方患有__________,自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。

  二、甲方的權(quán)利和義務(wù)

  1.甲方必須如實(shí)反映病情癥狀,以及提供原治療醫(yī)院的`病歷及檢驗(yàn)數(shù)據(jù),并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。

  2.甲方需嚴(yán)格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導(dǎo)方法正確用藥,并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱,則需要禁忌:煙酒,辛辣,禁房事______年。

  三、乙方的權(quán)利和義務(wù)

  1.乙方有權(quán)詳細(xì)了解甲方的病情的起因,癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗(yàn)數(shù)據(jù),但有義務(wù)替甲方保密。

  四、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費(fèi)后,本協(xié)議失效。

  五、本協(xié)議一式兩份,甲,乙雙方各一份。

  甲方:________________(簽字)

  乙方:________________(簽字)

  日期:_______年_____月______日

  醫(yī)療服務(wù)委托協(xié)議書4

  甲方:

  法定代表人:

  住所:

  電話:

  統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:

  資質(zhì)證書號(hào)碼:

  乙方:

  法定代表人:

  住所:

  電話:

  統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:

  資質(zhì)證書號(hào)碼:

  經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,達(dá)成如下協(xié)議,以此共同遵守。

  一、 乙方為甲方職工醫(yī)療、急診急救、健康體檢、職業(yè)健康體檢定點(diǎn)醫(yī)院。

  二、 甲方如有礦難等急診急救患者,乙方接到甲方電話告知后,應(yīng)立即派120救護(hù)車及醫(yī)護(hù)人員在最短的時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)救治。

  三、 甲方患者在乙方診治期間要遵紀(jì)守法,遵守乙方的各項(xiàng)規(guī)章制度。并按照乙方的醫(yī)療、急診急救、健康體檢和職業(yè)健康體檢流程進(jìn)行診治和體檢。

  四、 甲方在乙方醫(yī)院進(jìn)行一般醫(yī)療急診急救要先交費(fèi)后看病。遇有特殊情況甲方未帶現(xiàn)金需救治的,乙方應(yīng)根據(jù)甲方的介紹信或聯(lián)系人的意見先搶救后交費(fèi)。

  五、 甲方在乙方體檢,要先和乙方體檢中心協(xié)商體檢相關(guān)內(nèi)容、人數(shù)、時(shí)間等。體檢完成后 日內(nèi)結(jié)清相關(guān)費(fèi)用。

  六、 甲方在乙方就診或體檢,醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均按照乙方公司員工等同對(duì)待。

  七、 根據(jù)甲方所需,乙方要及時(shí)向甲方通報(bào)搶救、治療進(jìn)展情況,以便醫(yī)患雙方掌握相關(guān)信息。

  八、爭(zhēng)議的解決

  1、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的.、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決,受中華人民共和國(guó)現(xiàn)行有效的法律的約束。

  2、本合同在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議,由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決,也可由有關(guān)部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的,按下列第 種方式解決(只能選擇一種):

  (1)提交 仲裁委員會(huì)仲裁;

 。2)依法向 人民法院起訴。

  九、 本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效,一式兩份,雙方各執(zhí)一份。

  甲方(簽章):

  乙方(簽章):

  法定代表人:

  法定代表人:

  簽訂日期: 年 月 日

  簽訂日期: 年 月 日

  簽訂地點(diǎn):

  簽訂地點(diǎn):

  醫(yī)療服務(wù)委托協(xié)議書5

  甲方:__市__醫(yī)院

  地址:__市

  法定代表人:

  乙方:,男,_年_月_日生,

  現(xiàn)住:

  身份證號(hào):

  法定代理人:,女,_年_月_日生,

  住址同上,系之生母。身份證號(hào):

  患者,_性,__歲,于_年_月_日因“”來(lái)甲方處__科就診。

  乙方來(lái)甲方處提出對(duì)患者家屬給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助,但拒絕病患進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定,并認(rèn)同甲方關(guān)于不屬于醫(yī)療事故的觀點(diǎn),為不影響甲方正常醫(yī)療秩序,甲方考慮到乙方經(jīng)濟(jì)困難,同意給予一定補(bǔ)助,乙方認(rèn)同此糾紛不屬于醫(yī)療差錯(cuò)事故,經(jīng)雙方協(xié)商,自愿達(dá)成如下協(xié)議共同遵守:

  1、甲方給予乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助人民幣_(tái)_元(¥00元),該補(bǔ)助費(fèi)包含乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工及生活補(bǔ)助等一切費(fèi)用。在本協(xié)議依法簽訂生效后由甲方一次性支付給乙方。

  2、本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就本案醫(yī)療爭(zhēng)議達(dá)成的最終處理協(xié)議,取代以前雙方所有的往來(lái)信函(包括電子郵件、傳真)、談判、會(huì)談、電話交談、備忘錄等。達(dá)成本協(xié)議書后,乙方不得再糾纏、擾亂甲方正常的辦公秩序,不得再提出任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助要求,雙方之間糾紛全部處理完畢。

  3、甲乙雙方確認(rèn),本協(xié)議系雙方充分協(xié)商的'結(jié)果。在此過(guò)程中,不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

  4、自本協(xié)議生效之日起,乙方、乙方委托代理人及乙方的其他親屬,不得向包括新聞媒體在內(nèi)的任何第三方透露雙方的醫(yī)療爭(zhēng)議及本協(xié)議內(nèi)容。

  5、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。

  甲方:_醫(yī)院(蓋章)

  授權(quán)代表(簽字):

  乙方:

  法定代理人(簽字并捺手印):

  x年x月x日

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