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腰痛的診斷治療心得

時(shí)間:2023-04-25 08:04:03 心得體會(huì) 我要投稿
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腰痛的診斷治療心得

腰痛有四大類原因:1、腰椎局部的問題;2、其它臟器疾病在腰部的反射;3、全身性疾病在腰部的反應(yīng);4、相鄰關(guān)節(jié)所導(dǎo)致的腰痛

遇到一個(gè)腰痛的病人必須首先分清該癥狀是這四類的哪一種,一般可通過下列診斷進(jìn)行判別:(1)首先通過詢問病史,如果病人有腰扭傷或突發(fā)性的腰痛,并且在查體過程中腰椎局部有明顯的壓痛,基本和病人自我感覺的部位相一致,病人腰部活動(dòng)有受限的情況。屬于上面的情況可以判斷為腰部局部的問題。腰椎局部的問題包括關(guān)節(jié)紊論、肌肉炎癥和骨折、結(jié)核、腫瘤。我們探討的是關(guān)節(jié)、肌肉;結(jié)核、腫瘤的問題在臨床中我沒有碰到,但文獻(xiàn)中時(shí)有報(bào)道,拍片可以發(fā)現(xiàn),在局部發(fā)現(xiàn)腫脹的要高度重視結(jié)核、腫瘤、骨折等。

腰痛的診斷治療心得

(2)如果病人感覺自覺腰痛,腰部活動(dòng)不受限,查體腰部沒有具體壓痛部位,這種情況一般屬于有內(nèi)臟疾病在局部的反射,如腎虛、女性盆腔炎、附件炎、腎結(jié)石、腎盂腎炎等等,這一類的腰痛往往伴有和引起腰痛的疾病相關(guān)的癥狀,一般在問診和實(shí)驗(yàn)室檢查中可以發(fā)現(xiàn)。

(3)第三類是全身性疾病所導(dǎo)致的腰痛,如強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕等。

(4)第四類腰椎相鄰的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的疾病,如骶髂關(guān)節(jié)炎、致密性髂骨炎、頸椎病引起的腰痛,還有腰椎骶化也歸于這一類。

我們?cè)谶@里討論的主要以第一類為主,在第一類的腰痛中定位和判斷腰椎屬于關(guān)節(jié)還是肌肉的問題非常重要,只要是腰痛必然是腰椎肌筋膜的炎癥引起,也有一種情況例外是腰椎間盤本體感受器損傷引起的腰痛,這種腰痛病人往往無法描述具體疼痛的位置,并且在腰部無壓痛的查體體征,我的體會(huì)是這種情況在臨床中很少。腰痛中引起肌筋膜發(fā)炎的原因必需進(jìn)行判斷,判斷是否屬于腰椎小關(guān)節(jié)紊亂引起(即骨錯(cuò)縫),還是單純腰椎肌纖維的拉傷(即筋出槽),一般這兩種損傷原因可以通過觸診進(jìn)行判定,腰椎小關(guān)節(jié)紊亂引起的腰痛往往壓痛位置在棘突的周圍,并常常可觸及棘突位置的異常,以左右偏歪常見,還可觸及凹陷和突起,如果是在腰椎橫突位置壓痛,并觸及不到橫突位置的異常,這種情況往往是單純肌纖維的拉傷或叫劃傷。有種腰痛情況比較常見于腰三橫突的問題,這種情況如觸及橫突高起就必須進(jìn)行手法整復(fù),不能單純考慮為腰肌纖維的問題。如果有腰椎小關(guān)節(jié)的紊亂需要手法復(fù)位,單純肌肉的問題就必須針對(duì)肌肉進(jìn)行治療,貼膏藥、針灸、理療、拔火罐,治療目的主要針對(duì)肌肉,不過這種情況下常常不需要?jiǎng)e的治療讓病人躺兩天也能好轉(zhuǎn)、痊愈。

對(duì)于這類腰痛的治療有個(gè)總的原則,如果病人腰痛比較嚴(yán)重,活動(dòng)受限厲害,往往手法是不容易成功的,或者病人腰痛劇烈?guī)缀醪桓一顒?dòng)的這種,這一類腰痛一般先考慮針灸、貼膏藥或局部痛點(diǎn)封閉,待疼痛緩解可行手法復(fù)位治療,這種情況在急性期復(fù)位都難以奏效,因此復(fù)位治療效果也不是很理想,疼痛稍有緩解時(shí)復(fù)位手法可以奏效,往往腰痛在一兩次治療后可以緩解,如果病人腰痛不是太劇烈,就可以在手法放松后直接進(jìn)行手法復(fù)位,只要是手法復(fù)位奏效,病人癥狀便能馬上緩解。

腰椎間盤突出癥的病人,只要有腰痛表現(xiàn),就說明有腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的情況,絕大多數(shù)情況椎間盤突出壓迫神經(jīng)的方向和腰椎小關(guān)節(jié)紊亂錯(cuò)位的方向一致,但有時(shí)候方向也不一致,這時(shí)候就要看病人腰痛嚴(yán)重還是腿痛嚴(yán)重,腰痛治腰,腿痛治腿,急則治其標(biāo)緩則治其本,詳細(xì)的治療方法在后面還會(huì)提及。在后面具體病種論述中,我主要講以手法復(fù)位為主,其他方法治療我一般不做過多論述,并不是說其他辦法不重要不好,從學(xué)術(shù)探討的角度來講我只是論述手法部分,其他治療方案大家可以酌情考慮運(yùn)用,我在下面的病例中不再說明,不提及的治療方法說明我在臨床中沒有結(jié)合使用,只是單用手法。

腰痛的治療中,一般情況是一次比一次好,如果不是這樣,一種情況是診斷有問題(包括定位、定性),一種是手法無效。當(dāng)然如果病人不聽話,沒有遵醫(yī)囑,也是不行的。下面我連續(xù)就各個(gè)病進(jìn)行論述,只說心的,不展開論述。

急性腰扭傷

損傷位置表淺的一般可以觸及壓痛,在腰椎棘突的上下,左右可觸及壓痛、偏歪,有些時(shí)候偏歪不太容易觸及,這就看你的觸覺了。壓痛必須和病人的自我感覺一致,不一致的必須查明原因,這關(guān)系到你治療的效果,有些時(shí)候醫(yī)生觸診病人的壓痛不是病人腰痛的主因,如果針對(duì)觸診壓痛治療,復(fù)位完畢病人還是不會(huì)痊愈的,只有找到病人腰痛主因,針對(duì)治療,才能取得醫(yī)患都滿意的效果。

損傷位置深的有時(shí)表面不易觸到壓痛,可以采取手掌跟重壓棘突或拳擊棘突的方法找到損傷的錐體。

總之必須明確位置,在復(fù)位時(shí)才可以做到有的放矢。

腰椎小關(guān)節(jié)按容易出現(xiàn)紊亂的次序依次排列為L5、L4、L3。其中L5最為常見,需要特別說明的是L3容易出現(xiàn)較大的旋轉(zhuǎn)偏歪,這種紊亂通常單用腰部斜扳手法不能治愈,我常用一種自創(chuàng)手法治療

手法復(fù)位我通常運(yùn)用腰部斜扳手法,病人姿勢(shì)的擺放非常講究,針對(duì)L34的復(fù)位把復(fù)位的角度成角在L34,L5的復(fù)位把病人下肢和軀體擺成約130°使軀體成角在L5,這樣扳動(dòng)時(shí)可以使成角的錐體獲得最大的剪力,斜扳的手法優(yōu)點(diǎn)是復(fù)位模糊,不必考慮偏歪的方向,哪側(cè)痛扳哪側(cè)(先建后患,也可單扳患側(cè));缺點(diǎn)是小紊亂復(fù)位好;錯(cuò)位大了,效差。又因其復(fù)位模糊,難以定向復(fù)位。

斜扳手法不易奏效的(錯(cuò)位錐體復(fù)不動(dòng))我考慮局部短杠桿復(fù)位,旋轉(zhuǎn)定向復(fù)位。復(fù)位手法不易奏效的原因1局部炎癥致肌緊張較重,可先予消炎治療,針灸、膏藥或局封都可。2錐體拈連較重,我一般先選用牽引,局部復(fù)位,然后斜扳;針刀和麻醉復(fù)位我沒用過,在此不發(fā)表意見。

關(guān)于牽抖法我的體會(huì)是有效,而且屬于統(tǒng)治一類的,不管哪個(gè)錐體,這么一牽抖病人都覺得疼痛緩解(我一般牽抖1分鐘,再長了我的腰吃不消),我沒單獨(dú)用此法治療腰痛,不知確切療效,我感覺輕微腰痛單用此法療效會(huì)好,較重的腰痛還是配合別的復(fù)位手法為好。該手法對(duì)醫(yī)生的腰力和體力要求很高,

療效判定:一般靠手感。我喜歡復(fù)位時(shí)按臀手放在患椎,感到有活動(dòng)感,即有效,病人下床活動(dòng)疼痛明顯緩解。如果復(fù)查錐體位置糾正了,則病人痊愈,不必治療了。一般復(fù)位少則1次,最多3次。

關(guān)于L3橫突綜合征的問題,我比較疑惑的是我至今沒發(fā)現(xiàn)一個(gè)能卡上診斷的病人,全是L3偏歪導(dǎo)致L3橫突尖的壓痛,偏歪比較大的運(yùn)用自創(chuàng)的手法均可在1到2次治愈。

病人腰痛不太嚴(yán)重、工作不累的治療期間可以不必休息,但必須囑病人久坐時(shí)直腰坐,可以避免腰痛加重。病人腰痛較重、工作較累的必須平臥平板床休息(可以稍微活動(dòng)),否則治療效果大打折扣。

慢性腰痛

提到腰痛我們講無非是骨和筋的問題,在治療中也分治筋和治關(guān)節(jié)的派別,有人說治筋骨自正,有人說治病不正骨到老一場(chǎng)空。我認(rèn)為脊柱的根本在于結(jié)構(gòu),而脊柱排列和肌腱形成無一不是在維持和加固這種結(jié)構(gòu),比如錐體的最外面肌群我們不講了,其表面有夾肌、骶棘肌,半棘肌、多裂肌、回旋肌,橫突間肌、棘突間肌等等,這是有名字的,還有許許多多尚未命名的小肌肉。目前最新的說法,認(rèn)為大肌肉維持脊柱結(jié)構(gòu),無名的小肌肉維持錐體的穩(wěn)定,許多的癥狀就是無名的小肌肉的炎癥引起,自然界的漫長進(jìn)化中,使肌肉和關(guān)節(jié)融合的非常完美,形成人體的穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),那為什么現(xiàn)在有肌肉炎癥反復(fù)發(fā)作昵?累了就腰痛,休息就緩解,本來作為一個(gè)完整健康的人體,不是這樣的,這就是因?yàn)殄F體不穩(wěn)了,不在穩(wěn)定的位置,紊亂了,而位置一變,肌肉的應(yīng)力也變了,就容易損傷。人體的這種肌和骨的構(gòu)成本來有自我調(diào)整微小紊亂的功能,不幸的是,許多時(shí)候這種功能沒能實(shí)現(xiàn),我們都有這樣的常識(shí),腰不舒服或疼痛,活動(dòng)一下,舒服了,這就是自調(diào)?墒呛芏鄷r(shí)候我們自己無法做到,因此我們講究復(fù)位手法的治療,臨床中也驗(yàn)證了,手法復(fù)位后病人起床就覺得癥狀減輕,而且療效能持久。

腰椎畸形的人,結(jié)構(gòu)有很大的問題,手法無法治療畸形,可是可以治療急性或慢性的"病理紊亂",為什么加引號(hào)昵?這類人最初是不痛的,后來漸漸的痛了或累痛了,這是在原有的結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)新問題了,我們治療的是這個(gè)新問題,本來是不正常的又更加不正常了,因此我叫它"病理紊亂",這種紊亂是能治的,可千萬不要說能治羅鍋,這玩笑開大了!

慢性腰痛的病人封閉一般遠(yuǎn)期療效不佳,不建議運(yùn)用。

臨床中有許多醫(yī)生尤其是西醫(yī)大夫往往看到反復(fù)腰痛就診斷為腰肌勞損或骨質(zhì)增生,其實(shí)是錯(cuò)誤,慢性腰痛我的經(jīng)驗(yàn)絕大多數(shù)是小關(guān)節(jié)紊亂導(dǎo)致的,為什么這么說?療效說話,病人的慢性腰痛癥狀我手法治好了.反過頭來看看腰肌勞損:長期肌痙攣或炎癥反復(fù)刺激所導(dǎo)致的肌纖維的變性,肌肉彈性下降形成板硬或出現(xiàn)條索狀物,觸診這種腰肌才能診斷為腰肌勞損.那骨質(zhì)增生昵?愛愛醫(yī)上也有很多愛友講大多數(shù)情況骨質(zhì)增生不是病,只有為數(shù)不多的時(shí)候骨質(zhì)增生才導(dǎo)致病痛.

慢性腰痛的好發(fā)部位和急性腰痛的部位大致相同,我建議大家都應(yīng)先拍片子,以觀察有無骨折和嚴(yán)重的骨刺,還包括脊柱側(cè)彎和退行性滑脫,常見的退行性滑脫是棘突凹陷,仔細(xì)觸診時(shí)一般能摸到,看片子可以更直觀,此種情況我們用手法時(shí)禁忌重按,為什么要著重指出呢?一般的情況由于我們久坐常導(dǎo)致腰部曲度變直,棘突凸起的情況常見,所以很多情況醫(yī)生喜歡按壓法,病人棘突凸起的情況改善癥狀減輕,但如果壓在棘突凹陷的情況會(huì)導(dǎo)致病人癥狀加重,這就是為什么有人用手法有時(shí)效好,有時(shí)效差,手法的前提一定要辯證論治。

我治療的慢性腰痛病人通過觸診病人腰部,發(fā)現(xiàn)錯(cuò)位壓痛的錐體,復(fù)位后病人癥狀緩解,也有病人的癥狀改善不大,我觀察一下,這種情況大多屬于復(fù)位錐體拈連,無法使之活動(dòng)的情況.

慢性腰痛還有最大的問題是病人癥狀容易反復(fù),我考慮原因可能有二個(gè),一這類病人錐體錯(cuò)位很小,復(fù)位時(shí)可能出偏,導(dǎo)致錐體還是不穩(wěn),二病人長期處于錐體錯(cuò)位的情況,已經(jīng)適應(yīng)這種結(jié)構(gòu),復(fù)位后現(xiàn)有的位置不穩(wěn),又回到原位。這需要病人進(jìn)行跑步鍛煉,以鞏固療效。

腰椎間盤突出癥

該病的診斷和機(jī)理不多講了,它的主癥狀是臀或腿痛,直腿抬高試驗(yàn)陽性。如果只有影像學(xué)的突出

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