醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進修的心得體會
長治市人民醫(yī)院院長、黨委書記李俊：從一滴水中看見太陽，從一片葉子感知春天。王楊周進修歸來，從協(xié)和帶回來一滴水和一片葉子。
就"救死扶傷，勤業(yè)敬業(yè)，精益求精，無私奉獻"的雪芳精神與"嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻"的協(xié)和精神在內(nèi)涵及本質(zhì)上沒有區(qū)別。但協(xié)和人對待責(zé)任的選擇和對待細(xì)節(jié)的態(tài)度，卻不能不引發(fā)我們深深的思考。
醫(yī)院有大小，但面對的是同樣的生命，我們承擔(dān)著同樣的責(zé)任。將病人的血壓維持在140-150/60-80mmHg,從生命指標(biāo)上看沒錯，但協(xié)和精神讓他們選擇了提高10mmHg,進而拯救了患者的生命。責(zé)任從對生命的生理指標(biāo)達到了對生命本質(zhì)責(zé)任的高度。我們常說，細(xì)節(jié)決定成敗。協(xié)和人開始思考，什么決定細(xì)節(jié)？他們的回答是：態(tài)度！由此，我們應(yīng)該得到深刻啟迪：把雪芳精神從宏觀的理論具體化、實踐化，取決于我們的職業(yè)態(tài)度和人生態(tài)度。作為醫(yī)生，與其說是一種職業(yè)選擇，更是一種人生選擇。職業(yè)有節(jié)假日，有上下班，但生命的鐘擺卻不能停歇。因此，醫(yī)生的生命里有了病人的生命，病人的生命讓醫(yī)生的生命有了高于其他人的意義。于是協(xié)和人說："救活一個生命就有這樣的成就，生活中碰到很多很多糟糕的事情，一想到你曾經(jīng)救活了一個人，你的心情就好了".協(xié)和人突破了上下班的規(guī)定，不是遲到早退，而是提前或延遲，奉獻了自己的節(jié)假日。王楊周問為什么？他們回答：我們都去問病人，這是所有問題的起點和終點。
我的結(jié)論是：因為協(xié)和精神，已經(jīng)融入?yún)f(xié)和人的血液和生命，協(xié)和人在醫(yī)生這個當(dāng)今"高危"的職業(yè)中，成就了自己全心全意為人民服務(wù)的高貴人生�！鯒钪軓膮f(xié)和帶回的這片葉子和這滴水，反映的宏大主題，帶給我們的是深刻的啟迪和思考，值得全院干部職工為她"點贊"!
赴北京協(xié)和醫(yī)院進修學(xué)習(xí)的契機是 20XX年一個危重病例的專家會診。一個車禍導(dǎo)致肋骨骨折、腹部閉合傷的病人，住院期間突發(fā)呼吸困難、循環(huán)衰竭轉(zhuǎn)入我所在的長治市人民醫(yī)院ICU,我科迅速診斷為張力性氣胸并積極搶救，成功挽救了病人的生命。之后一周，在患者各項生命體征及臟器功能均趨于穩(wěn)定的同時，其腎功能卻在進行性惡化，與腹部閉合傷有關(guān)？經(jīng)腹部B超、CT等檢查及普外科會診，迅速排除了這一可能性。那么，是突發(fā)張力性氣胸時的缺血缺氧導(dǎo)致的后果？由于搶救及時，患者缺氧及低血壓時間并不長，之后各項生命體征都維持于正常水平。腎損傷為什么沒有糾正？醫(yī)源性？因為入科患者就存在急性腎損傷，并沒有使用腎損傷的藥物。
再惡化下去就需要使用腎替代治療了，百思不得其解的情況下，我院請到了北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的王小亭副教授會診。匯報病例后王老師親自向病人詳細(xì)詢問了病史，對搶救關(guān)鍵時間段的生命體征變化及搶救措施的核實，精確到了分鐘，同時做了幾項令我們不解的化驗，借了超聲機親自在患者身上幾個擺弄，測得幾個我院超聲科并未常規(guī)開展的數(shù)值，得出一個令人匪夷所思的結(jié)論：醫(yī)源性，我們的血壓目標(biāo)不合理。患者有高血壓病史，平時沒有規(guī)律服藥及監(jiān)測，所以我們將血壓維持在了略高于正常的140-150/60-80mmHg,會診意見居然是讓我們將血壓再提高10mmHg,我不理解，但還是照做了。回北京后，王老師依然每日來電詢問患者的病情，追問"上腔靜脈氧飽和度"等"奇怪"的指標(biāo)。盡管不解，但患者的腎功能次日就開始好轉(zhuǎn)，不到一周就恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)出了ICU,最終痊愈。王小亭老師的嚴(yán)謹(jǐn)令我感動，結(jié)論讓我不解，卻又是不爭的正確，臨床醫(yī)生要自己做超聲，那諸多"奇怪"的指標(biāo)又說明了什么？……太多的不解堅定了我到協(xié)和醫(yī)院進修的決心。20XX年10月終于成行。這一年的經(jīng)歷，打開了我醫(yī)學(xué)生涯的另一扇門，而我如初生的嬰兒，滿眼都是驚喜。
北京協(xié)和醫(yī)院，擁有內(nèi)分泌、風(fēng)濕免疫、婦產(chǎn)科等諸多全國排名第一的學(xué)科，擁有林巧稚、張孝騫、陳德昌教授等多個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的奠基人，百年來始終在中國醫(yī)學(xué)界擁有不可撼動的地位。重癥醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一門新興學(xué)科，是醫(yī)學(xué)進步的重要標(biāo)志之一。陳德昌教授于1982年在國內(nèi)率先建立了加強醫(yī)療病房，將重癥醫(yī)學(xué)較早地、系統(tǒng)地介紹到中國，成為中國重癥醫(yī)學(xué)最重要的奠基者和開拓者。而北京協(xié)和醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科，則是中國最重要的重癥醫(yī)學(xué)中心之一。從入科第一天，我們就被協(xié)和以 "嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻" 的精神嚴(yán)格要求著。
協(xié)和精神最先給了我下馬威的是其勤奮與奉獻�？剖颐咳�7:50交班，作為學(xué)生，第一天我趕在7:30匆匆走進病房，想要提前熟悉一下病人，然而，協(xié)和本院的住院醫(yī)已經(jīng)詳細(xì)檢查了所有病人，記錄了檢驗檢查結(jié)果，帶組教授們也已經(jīng)查完了重點病人，正在討論些什么，我有點懵……然后慢慢習(xí)慣，協(xié)和人的一天并不是從所謂上班時間開始的。而每日早晨、下午兩次主治醫(yī)師查房，上午的教授查房，午間的帶教培訓(xùn)，下午的文獻討論，下班后的科研數(shù)據(jù)采集，始終貫穿于診治病人的過程當(dāng)中，風(fēng)雨無阻，教授們即使到各地開會、會診也不能耽誤病房的診療和學(xué)習(xí)。起初的兩個月，年紀(jì)輕輕的我就像臺老舊的機器，始終處于腰酸背痛兩眼酸澀腦袋發(fā)昏的邊緣，一旦坐下，分分鐘就能睡著，待到身體適應(yīng)了協(xié)和生活，始終緊繃的神經(jīng)仍然讓我每日下班后都有如一灘爛泥一般，而協(xié)和的老師們，則開始了文獻查閱、科研數(shù)據(jù)采集和分析、會議及教學(xué)課件整理等工作……更不必說所有醫(yī)師都已習(xí)慣的24小時×7天×365天的待機狀態(tài)，以及協(xié)和的總住院醫(yī)師每周只有半天休息日的魔鬼式訓(xùn)練。帶教老師偶爾交給我一篇文獻討論，就讓我熬夜三四天做翻譯、查資料，做成課件不過十余分鐘的內(nèi)容。做科研助手時的近距離接觸，我看到每位醫(yī)師桌面除了電腦、文獻，只有各式各樣的茶和咖啡點綴其中，我也第一次知道了可樂可以提神……終于發(fā)現(xiàn)他們也不是超人，更想知道他們的生活是靠什么支持著幾年、十幾年、幾十年如一日繼續(xù)下去的，崔娜醫(yī)生在《生命緣》中給了我答案："救活一個病人就是這樣有成就，能讓你在未來一年的時間里，哪怕碰到很多很多糟糕的事情，一想到他，你的心情就好了".劉大為主任在查房時也給了我答案："為什么？為什么？那么多為什么，不是你問我，也不是我問你，我們都要問病人，病人是我們最好的老師，也是我們所有問題的起點和終點".至今我對他們的工作方式仍然充滿敬畏，病人至上的原則也扎根在心底。
協(xié)和醫(yī)院的ICU擁有一流的監(jiān)護系統(tǒng)；PB、Drager、Maquet等各種類型功能配置齊全的頂級呼吸機；Braun、Alaris等各種微量泵、輸液泵以及輸液管理系統(tǒng)；可常規(guī)進行肺動脈導(dǎo)管、PiCCO、經(jīng)食道超聲心動、經(jīng)胸壁超聲心動等血流動力學(xué)監(jiān)測；可開展CRRT、IABP、HFOV、ECMO等先進的治療手段。然而在對我們的教學(xué)中，強調(diào)最多的卻是細(xì)節(jié)。劉大為主任常把一句話掛在嘴邊："細(xì)節(jié)決定成敗，什么決定細(xì)節(jié)？態(tài)度！"嚴(yán)謹(jǐn)求精就是協(xié)和人的態(tài)度。在工作中，病人生命體征的采集常規(guī)是以小時為單位，遇到病情不平穩(wěn)時，如血壓、心率等變化，則要求精確到實時，每一個異常的指標(biāo)都必須馬上發(fā)現(xiàn)，必須有想法，有想法就必須有行動，每次一個動作，每個動作都要立即評估效果，來判斷是繼續(xù)目前思路治療還是改變處理方向，甚至在患者出現(xiàn)少尿時，等不及每小時一總結(jié)的尿量，趴到床邊一滴一滴的數(shù)尿的滴數(shù)來判斷處理的效果。一個容量過負(fù)荷導(dǎo)致心衰、呼衰，依賴很高條件呼吸機支持的病例，利尿效果很好，夜班經(jīng)利尿、糾正電解質(zhì)紊亂、同時還要保證有效循環(huán)灌注等工作，一夜間利尿達到8000ml,呼吸機支持條件迅速減低，查房時上級醫(yī)師的意見則是："病人為什么沒能脫機？利尿8000ml?為什么不是10000ml?你知道這樣病人的脫機目標(biāo)就會減慢幾小時甚至一天嗎？你知道因此之后所有的`治療進度都要推后嗎？你知道所有的治療都如你一般拖沓的話也許病人要多住院一周、一月，甚至?xí)尵鹊臅r機嗎？"夜班醫(yī)生委屈嗎？委屈，也不委屈，一代一代協(xié)和人就是在這樣嚴(yán)苛的要求下培養(yǎng)出來的。協(xié)和人能做到，我為什么不能？我們?yōu)槭裁床荒�？自此，每日我們都安心守在病床前觀察病人的癥狀，詳細(xì)列表記錄患者的生命體征、檢驗結(jié)果的動態(tài)變化，我們的處置，以及效果，在交接班以及上級醫(yī)師查房時備用。查房時，上級醫(yī)師總會提前看過病人，有時甚至能糾正我們匯報中某個數(shù)值的小失誤，有疑問時，往往立即調(diào)閱監(jiān)護系統(tǒng)或聯(lián)系當(dāng)班醫(yī)護核實，查房內(nèi)容有時重點突出，有時輪廓分明，有時事無巨細(xì)，有問必答，每個病例都是我們活生生的教科書。偶爾遇到老師不能確定時，沒有遮掩，沒有架子，他們會現(xiàn)場查閱資料或留下討論作業(yè)，次日大家一起討論。我非常自信自己對病人的觀察，也相信自己匯報的準(zhǔn)確性，老師們?yōu)槭裁纯偸且〞r間親自看過所有原始數(shù)據(jù)？這曾讓我感到不被信任，某天，王郝老師對我們解釋："你匯報時的所謂正常/異常指標(biāo)，在這個病人身上，在經(jīng)過我的經(jīng)驗和專業(yè)知識的分析后也許就不是正常/異常指標(biāo)，每個細(xì)節(jié)都很重要，都不能放過。"我釋然了，也被嚴(yán)謹(jǐn)、求精的協(xié)和精神深深感動了。
一年中許許多多的小故事令我難忘，然而最震撼的還是協(xié)和的團隊意識。一個人精力有限，也難免有惰性，難免有自私自利的一面。在看護病人的過程中，尤其值班期間，難免會更關(guān)注自己主管的病人；在科研、會議、教學(xué)方面，難免有工作量的分擔(dān)問題；在科室與科室間，難免有責(zé)任分?jǐn)�、風(fēng)險承擔(dān)的問題，諸如此類。但是在協(xié)和的一年，我見到的是在老師之間，互相幫忙看護病人，分析病情；在值班期間，每一個病人的進度都不能落下；在一個人任務(wù)重時，另一個主動無私地補上；在搶救病人時，瞬間沒有了病區(qū)，沒有了組別，只有誰在這一環(huán)節(jié)最精通，誰就出現(xiàn)在這個位置……我見到在感控方面，責(zé)任醫(yī)師不怕得罪人地制定出了"責(zé)任到人"、"獎懲分明"的制度，陸續(xù)制定出各種"麻煩"的制度，如重點病人的所有操作都必須醫(yī)護雙人"check",從意識到行動上提醒所有醫(yī)護人員無菌操作、手衛(wèi)生的重要性；如中心靜脈穿刺時限制病房人數(shù)，全身鋪單，操作范圍鋪雙層以上無菌單；如感控小組每日交班提醒大家重點病人易感因素，護理要點；如每一例院內(nèi)感染必須在每周的例會中討論原因，制定改進措施，推廣實施，甚至提醒其他科室做相應(yīng)改進……這些無疑增加了每個人的工作量，然而沒有人抱怨，反而積極配合，分析不足，提供改進思路，結(jié)果是院內(nèi)感染率被控制在極低的水平，病人的安全多了一重保障。我見到值班醫(yī)師了解科室內(nèi)所有病人都如自己主管的病人一樣細(xì)致，所有病人推進的檢查治療手段都可以以最快速度完成，所有病人病情變化和調(diào)整都有明確的分析和責(zé)任人，下班時或假期，我可以放心的埋頭苦睡，在微信群詢問病人狀況時，總有當(dāng)班或剛下班的醫(yī)師可以詳盡回復(fù)；我見到在需要多科配合處理的病人中，沒有人推諉，疑難危重高風(fēng)險病例自己沒有把握時，總會有更高一級醫(yī)師站出來，總會有其他兄弟科室的醫(yī)師伸出援手；我見到在進修醫(yī)師的周末沙龍，總有本院的帶教老師犧牲個人的休息時間為我們答疑解惑，或就某個小專題進行講座，沒有人藏著掖著，沒有人笑話我們的問題幼稚；我見到在文獻討論時、教授查房時，前一刻還嘻嘻哈哈的老師們往往會就某個問題爭得面紅耳赤，火花四濺，但是討論一結(jié)束，或有一個大多數(shù)人的共識達成時，執(zhí)行力可以不需要有絲毫懷疑。我看到的是一個大家庭，有家長有孩子，有兄弟有姐妹，互相分擔(dān)，互相包容，互相提醒，互相激勵。
都說協(xié)和有三寶：教授、病案、圖書館。然而在我的心中，協(xié)和精神才是真正的寶，是協(xié)和百年不衰的生命源泉，他培養(yǎng)出一代代協(xié)和人，激勵他們創(chuàng)建出今天的協(xié)和，傳承了醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)驗、臨床思維過程的積累，也豐富和繼承了協(xié)和精神，代代相傳。陳德昌教授告訴我們：面對醫(yī)學(xué)新挑戰(zhàn)，我們不能囿于"今日之真理",創(chuàng)新思維的步子永遠(yuǎn)不能停歇。如此，突破可能就在下一個站臺等著我們。
能有一整年的時間融入這樣的大家庭，我是幸運的。這一年，我擁有了取之不盡的學(xué)習(xí)資源，每天、每時、每刻都有的各種查房，各種教學(xué)、講座，各種會議、論壇，免費的數(shù)據(jù)庫和文獻檢索系統(tǒng)，更有活生生的有問必答的"老師團".在老師們身體力行的教導(dǎo)下，我對醫(yī)學(xué)之路有了更深刻的理解，對重癥醫(yī)學(xué)的方向有了更清晰的認(rèn)識；和當(dāng)初那些奇奇怪怪的指標(biāo)成為一個戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友，共抗病魔；對各種高大上的機器設(shè)備、監(jiān)測手段、治療手段部分熟練掌握，部分有了初步了解；對嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲羞^程初窺門徑。一年間，有些惰怠的我，逐漸跟上協(xié)和的節(jié)奏，從"見習(xí)生"成為"副班"開始管理病人，又經(jīng)考核升至"主班"帶著"副班"管理更多病人，承擔(dān)更多責(zé)任，并在結(jié)業(yè)時得到"優(yōu)秀進修生"的鼓勵，這是協(xié)和的大家庭帶給我的巨大改變和提升。然而，更讓我刻骨銘心的卻是協(xié)和精神，病人第一、細(xì)節(jié)無止盡、創(chuàng)新無邊界，我將他們深深刻在了心上。
今天，我依依不舍地告別了協(xié)和，帶著學(xué)到的一點學(xué)習(xí)的方法，帶著更多待解的難題，帶著協(xié)和人的精神回了家鄉(xiāng)，回到了我的工作單位，希望可以一起走到我們自己的下一個站臺，鑄起捍衛(wèi)生命的最后一道防線。
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