創(chuàng)建規(guī)范性藥物采購(gòu)新機(jī)制綜述論文

　　我國(guó)新一輪醫(yī)改提出建立國(guó)家基本藥物制度，這是一項(xiàng)重大制度和理論創(chuàng)新�；�本藥物制度是國(guó)家衛(wèi)生政策的重要組成部分，目標(biāo)是保障群眾基本用藥安全可及，減輕群眾基本用藥負(fù)擔(dān)。安徽省以實(shí)施基本藥物制度為抓手，大力推進(jìn)藥品制度改革，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，遏制藥價(jià)虛高，建立起規(guī)范性的藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制，使人民群眾得到明顯實(shí)惠，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)得到健康發(fā)展。

　　一、傳統(tǒng)藥品采購(gòu)方式的管理弊端

　　基本藥物的準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性與其生產(chǎn)供應(yīng)鏈的市場(chǎng)屬性之間存在著天然的矛盾和沖突。我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的是分散采購(gòu)模式，信息不公開，競(jìng)爭(zhēng)不充分，傳統(tǒng)的藥品生產(chǎn)、流通管理方式與藥品的特殊屬性不相匹配，影響了基本藥物的持續(xù)供應(yīng)，強(qiáng)化了醫(yī)生、醫(yī)院與藥品之間的利益關(guān)系，助長(zhǎng)了藥價(jià)虛高。

　�。ㄒ唬┱胁蓹C(jī)制不完善。2000年以后，各地開始探索以地市為單位集中招標(biāo)采購(gòu)。由于招標(biāo)與采購(gòu)分離，大都是只招價(jià)格，不招數(shù)量；只招標(biāo)，不采購(gòu)，造成投標(biāo)報(bào)價(jià)品種入圍后需要“二次銷售”，實(shí)際上成為“虛招”。在以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制影響下，難以徹底割斷醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員之間的利益鏈條，導(dǎo)致藥價(jià)虛高，甚至出現(xiàn)招標(biāo)價(jià)高于藥店零售價(jià)的狀況。

　　（二）流通環(huán)節(jié)過(guò)多過(guò)濫。傳統(tǒng)的藥品流通渠道是典型的“橄欖模式”，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須與眾多供應(yīng)者談判，確定具體的采購(gòu)價(jià)格和數(shù)量，導(dǎo)致交易主體多，流通環(huán)節(jié)多，利益鏈條長(zhǎng)。在藥品生產(chǎn)流通過(guò)程中，藥品從出廠到患者手中，要經(jīng)過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都要發(fā)生費(fèi)用，獲得相應(yīng)利潤(rùn)，從而藥品費(fèi)用被不斷推高，既增加了市場(chǎng)的不確定性，也帶來(lái)了較高的履約費(fèi)用。

　　（三）市場(chǎng)集中度不高。我國(guó)目前約有6300余家藥廠，總體呈“散、小、亂”的狀況，多數(shù)企業(yè)規(guī)模小、技術(shù)水平不高，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理，且相對(duì)分散，存在著激烈的替代競(jìng)爭(zhēng)。藥品流通企業(yè)數(shù)量龐大，多以運(yùn)輸和倉(cāng)儲(chǔ)為主，服務(wù)內(nèi)容和形式單一。藥品生產(chǎn)和流通粗放式發(fā)展，重復(fù)建設(shè)，供給過(guò)剩，資源配置不合理,生產(chǎn)效率和效益不高，既導(dǎo)致企業(yè)成本難以下降，又制約了企業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

　�。ㄋ模┕�平有效競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境缺失。由于藥品流通制度不健全和相關(guān)監(jiān)管滯后，致使藥品流通中的尋租行為和商業(yè)賄賂盛行。特別是由信息不對(duì)稱導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品流通供求中的雙重壟斷地位，扭曲了藥品價(jià)格形成機(jī)制，造成市場(chǎng)交易各有關(guān)方面的利益失衡，醫(yī)院便利用自身的優(yōu)勢(shì)地位向制藥企業(yè)索取高額回扣，醫(yī)生利用絕對(duì)信息優(yōu)勢(shì)成為患者的代理人，發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)會(huì)主義的現(xiàn)象較為普遍，大處方、高價(jià)藥最終都由患者埋單，導(dǎo)致藥品價(jià)格在生產(chǎn)過(guò)剩的情況下“競(jìng)爭(zhēng)性上漲”。

　　二、基本藥物采購(gòu)模式的制度設(shè)計(jì)

　　藥品集中采購(gòu)是國(guó)際通行做法，是降低采購(gòu)成本、保障藥品持續(xù)穩(wěn)定供應(yīng)的有效制度安排。新一輪醫(yī)改啟動(dòng)實(shí)施后，安徽率先推行藥品制度改革，堅(jiān)持政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用國(guó)家基本藥物，由安徽省統(tǒng)一實(shí)施網(wǎng)上集中招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，取消藥品加成，實(shí)行零差率銷售。其主要內(nèi)容是：

　　（一）招生產(chǎn)商，招采合一。安徽由政府主導(dǎo)進(jìn)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，設(shè)立省藥品招標(biāo)采購(gòu)中心，代表全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及一體化管理的行政村衛(wèi)生室集中采購(gòu)配送基本藥物。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品，必須通過(guò)省醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)上采購(gòu)。同時(shí)規(guī)定只面向生產(chǎn)企業(yè)招標(biāo)，由生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)市場(chǎng)原則選擇配送企業(yè)，這樣可以最大限度減少流通環(huán)節(jié)，有效規(guī)避很多交易成本和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，也有利于控制藥品質(zhì)量，防止假冒偽劣藥品。這種模式改變了以往省級(jí)招標(biāo)中心只招標(biāo)、不采購(gòu)，由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)再?gòu)恼袠?biāo)結(jié)果中選擇藥品進(jìn)行采購(gòu)的做法。

　　（二）雙信封制，保質(zhì)控價(jià)�！半p信封”是國(guó)際上通行的評(píng)標(biāo)方式，核心原則是“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)低者得”。安徽采用“雙信封”招標(biāo)辦法，設(shè)置了技術(shù)標(biāo)、商務(wù)標(biāo)雙重門檻，綜合考慮藥品的價(jià)格和質(zhì)量以及效用，在技術(shù)標(biāo)合格的前提下，商務(wù)標(biāo)價(jià)格低者中標(biāo)。在招標(biāo)之前，還參照周邊地區(qū)和社會(huì)藥店的有關(guān)藥品價(jià)格，制定了投標(biāo)的參考價(jià)格，避免了在實(shí)際操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的“唯低價(jià)是取”或“唯質(zhì)量是取”的片面行為，兼顧了價(jià)格低廉和質(zhì)量保證的要求，體現(xiàn)了基本藥物的“安全、必需、有效、價(jià)廉”等特征，改變了過(guò)去采購(gòu)渠道復(fù)雜、只關(guān)注藥品價(jià)格、忽視藥品質(zhì)量的現(xiàn)象。

　�。ㄈ�）量?jī)r(jià)掛鉤，單一貨源。對(duì)采購(gòu)需求量大的基本藥物，按人口、交通以及采購(gòu)數(shù)量，將全省劃分二至三個(gè)區(qū)域（普通大輸液分為三至六個(gè)區(qū)域）分別招標(biāo)采購(gòu)，確保中標(biāo)企業(yè)獲得采購(gòu)區(qū)域內(nèi)所有市場(chǎng)份額，確保每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基本藥物有且只有一家企業(yè)供應(yīng)，保障基本藥物供應(yīng)，有利于供藥企業(yè)降低成本、降低藥價(jià)。以省為單位統(tǒng)一采購(gòu)，單一貨源,量?jī)r(jià)掛鉤，能夠?qū)⒁粋�(gè)區(qū)域的基層基本藥物需求集中起來(lái)，實(shí)行采購(gòu)規(guī)模的最大化，使生產(chǎn)企業(yè)有足夠的采購(gòu)量，從而實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，最大限度降低生產(chǎn)成本和流通成本。

　�。ㄋ模┘皶r(shí)配送，統(tǒng)一付款。中標(biāo)的生產(chǎn)企業(yè)是基本藥品配送的第一責(zé)任人，自主選擇直接配送或者委托符合法定資質(zhì)條件的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送。生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)形成制約機(jī)制，確保配送企業(yè)忠實(shí)履約，保證藥品及時(shí)配送到位。財(cái)政統(tǒng)一結(jié)算支付，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線，所有藥品費(fèi)用由國(guó)庫(kù)統(tǒng)收統(tǒng)支，確保從交貨驗(yàn)收到付款時(shí)間不超過(guò)30天，降低了藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)通過(guò)收支分離和第三方結(jié)算的手段，對(duì)藥款由財(cái)政統(tǒng)一結(jié)算，切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者、生產(chǎn)企業(yè)的尋租機(jī)會(huì)，基本解決了久治不愈的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥款拖欠問(wèn)題。

　�。ㄎ澹┚W(wǎng)上交易，全程監(jiān)控�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物全部實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上采購(gòu)。為確保中標(biāo)結(jié)果有效執(zhí)行，藥監(jiān)部門對(duì)藥品交易的全過(guò)程實(shí)行網(wǎng)上動(dòng)態(tài)監(jiān)管，開展定期或不定期現(xiàn)場(chǎng)檢查分析。建立不良記錄管理制度、市場(chǎng)清退制度，健全信息安全保障措施、管理制度及突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，建立健全企業(yè)申訴機(jī)制和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告制度，確保采購(gòu)過(guò)程規(guī)范，實(shí)現(xiàn)公開、公平、公正。

　　三、基本藥物采購(gòu)模式的創(chuàng)新與成效

　　安徽實(shí)施新的基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制以來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中招標(biāo)平均降價(jià)率為52.8%，在首批中標(biāo)的857個(gè)品規(guī)中，34.6%的品規(guī)是我國(guó)醫(yī)藥企業(yè)排名前100位企業(yè)提供的，57.6%的品規(guī)是排名前400位企業(yè)提供的，基本達(dá)到了預(yù)期的改革目標(biāo):藥品價(jià)格得到明顯下降、藥品質(zhì)量得到明顯保障、人民群眾得到明顯實(shí)惠。新機(jī)制的主要特點(diǎn)是：

　�。ㄒ唬﹫�(jiān)持“政府主導(dǎo)”和“市場(chǎng)調(diào)節(jié)”相結(jié)合。基本藥物屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，只能在政府的規(guī)制下，以相對(duì)固定的成本和較低的價(jià)格持續(xù)供應(yīng)，確保在終端使用上的可及性。沒(méi)有適度的政府調(diào)控，很容易出現(xiàn)“檸檬市場(chǎng)”。特別是基本藥物采購(gòu)涉及藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大患者等多方面的利益，僅靠市場(chǎng)機(jī)制難以進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，必須發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)管、價(jià)格監(jiān)管，保障藥品及時(shí)、安全配送。安徽?qǐng)?jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮兩種機(jī)制互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)充分競(jìng)爭(zhēng)、公平競(jìng)爭(zhēng)，形成合理的價(jià)格形成機(jī)制，從而保證質(zhì)量可靠，價(jià)格合理。

　�。ǘ�）堅(jiān)持“質(zhì)量?jī)?yōu)先”和“價(jià)格合理”相結(jié)合。價(jià)格與質(zhì)量始終是基本藥物供應(yīng)中最重要的兩個(gè)基本問(wèn)題。藥品是特殊商品，藥品流通具有一般性和特殊性，既應(yīng)有對(duì)流通速度、成本和效率的追求，也應(yīng)有專業(yè)化的特殊體系保證藥品安全。安徽從藥品的生產(chǎn)、招標(biāo)、配送等全過(guò)程著手，只招生產(chǎn)企業(yè)，從而從源頭上保障藥品質(zhì)量。在配送和接收環(huán)節(jié)，嚴(yán)格檢查和驗(yàn)收，搞好終端控制。為有效控制價(jià)格，安徽面向符合條件的所有省內(nèi)外企業(yè)招標(biāo)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制確定藥品價(jià)格，既防止藥價(jià)虛高，又保證藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)合理的利潤(rùn)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

　�。ㄈ�）堅(jiān)持“縮短流程”和“降低費(fèi)用”相結(jié)合。商品流通過(guò)程的長(zhǎng)短對(duì)商品生產(chǎn)和消費(fèi)都有重大影響。安徽省改變以往主要面向藥品流通企業(yè)招標(biāo)的做法，直接面向生產(chǎn)企業(yè)招標(biāo)，形成生產(chǎn)企業(yè)——藥品采購(gòu)機(jī)構(gòu)——藥品配送企業(yè)——醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的最短流程，充分運(yùn)用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)采購(gòu)藥品，實(shí)行網(wǎng)上競(jìng)標(biāo)采購(gòu)，利用互聯(lián)網(wǎng)來(lái)進(jìn)行訂單處理、庫(kù)存控制和結(jié)算等服務(wù)，最大限度減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，節(jié)約大量的人力、物力、財(cái)力，降低藥品采購(gòu)費(fèi)用。

　�。ㄋ模﹫�(jiān)持“規(guī)范采購(gòu)”和“優(yōu)化配置”相結(jié)合。安徽省規(guī)范藥品采購(gòu)行為，實(shí)行藥品的采購(gòu)和終端銷售分離，既控制了采購(gòu)環(huán)節(jié)，又控制了使用環(huán)節(jié)，切斷了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)之間的利益鏈條，減少了中間環(huán)節(jié)和重復(fù)招標(biāo)費(fèi)用，是一個(gè)節(jié)約社會(huì)資源、創(chuàng)造社會(huì)價(jià)值的制度安排。同時(shí)，新機(jī)制促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式和醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)經(jīng)營(yíng)模式的轉(zhuǎn)變，提升了基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從制度門檻上淘汰了部分質(zhì)量低下的藥品和信譽(yù)不佳的醫(yī)藥企業(yè)，推動(dòng)了藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的并購(gòu)與重組，優(yōu)化了醫(yī)藥行業(yè)的資源配置。

　　四、完善藥品采購(gòu)機(jī)制的對(duì)策建議

　　基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)是深化醫(yī)藥體制改革中的關(guān)鍵性、基礎(chǔ)性工作。由于藥品流通涉及環(huán)節(jié)過(guò)多，很多問(wèn)題在短時(shí)間內(nèi)很難徹底根治，需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐探索，不斷地加以鞏固和完善。

　�。ㄒ唬�擴(kuò)大基本藥物實(shí)施范圍。目前政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已全部配備使用基本藥物和落實(shí)醫(yī)保支付政策，但需要進(jìn)一步擴(kuò)大實(shí)施范圍，在村衛(wèi)生室全部實(shí)施基本藥物制度，落實(shí)對(duì)村醫(yī)的各項(xiàng)補(bǔ)助支持政策；對(duì)非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，也應(yīng)采取政府購(gòu)買服務(wù)的方式將其納入實(shí)施范圍，鼓勵(lì)公立醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物。同時(shí)，進(jìn)一步完善基本藥物目錄，建立定期調(diào)整機(jī)制，根據(jù)各地基本藥物使用情況，優(yōu)化基本藥物品種、類別，適當(dāng)增加慢性病、兒童等用藥品種，減少使用率低、重合率低的藥品，保持合理數(shù)量，規(guī)范用藥行為，滿足群眾基本用藥需求。

　�。ǘ�）加快建立藥品評(píng)價(jià)體系。藥品的定價(jià)、采購(gòu)、配送都是建立在對(duì)藥品科學(xué)的評(píng)價(jià)基礎(chǔ)之上的。技術(shù)標(biāo)評(píng)比難以準(zhǔn)確反映藥品之間的質(zhì)量差異。需要進(jìn)一步完善基本藥物質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)標(biāo)辦法，健全國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，使價(jià)格準(zhǔn)確反映藥品的實(shí)際價(jià)值，既要降低虛高的藥價(jià)，也要避免低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)，確保基本藥物安全有效，供應(yīng)及時(shí)。同時(shí)，還必須配套建立社會(huì)信用體系和失信懲戒制度，營(yíng)造良好的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，有效規(guī)避社會(huì)環(huán)境中潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素。

　�。ㄈ�）規(guī)范基本藥物采購(gòu)流程。建立基本藥物從采購(gòu)訂單下達(dá)、平臺(tái)與中標(biāo)企業(yè)以及配送企業(yè)的確認(rèn)、驗(yàn)貨入庫(kù)及貨款回收等一系列完整流程，明晰藥款撥付環(huán)節(jié)中的有關(guān)主體責(zé)任、契約約束等邊界，使各環(huán)節(jié)主體都能按既定的程序、規(guī)則履行責(zé)任，確保整個(gè)采購(gòu)流程有序高效。同時(shí)，積極拓展現(xiàn)有集中采購(gòu)平臺(tái)功能，發(fā)展電子采購(gòu)和交易平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)采購(gòu)、結(jié)算、配送、管理等服務(wù)功能整合，營(yíng)造公開透明的采購(gòu)和監(jiān)管環(huán)境。

　�。ㄋ模┩晟扑幤穬r(jià)格形成機(jī)制。改進(jìn)和完善藥品價(jià)格管理辦法，選取臨床使用量較大的藥品，依據(jù)主導(dǎo)企業(yè)成本，參考集中采購(gòu)價(jià)和社會(huì)零售價(jià)等市場(chǎng)交易價(jià)格制定政府指導(dǎo)價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店不得高于指導(dǎo)價(jià)銷售藥品。對(duì)一些在市場(chǎng)上處于壟斷地位、不具有完全競(jìng)爭(zhēng)特點(diǎn)的獨(dú)家品種、獨(dú)家劑型，及經(jīng)過(guò)多次集中采購(gòu)價(jià)格已基本穩(wěn)且市場(chǎng)供應(yīng)充足的基本藥物試行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)，加強(qiáng)藥品價(jià)格信息采集、分析和披露，規(guī)范藥品價(jià)格談判機(jī)制。

　�。ㄎ澹┙∪�藥品質(zhì)量監(jiān)控體系。強(qiáng)化政府履行藥品質(zhì)量監(jiān)管職責(zé)，建立統(tǒng)一高效的藥品監(jiān)督執(zhí)法體系和全程監(jiān)管體制，推行藥品全品種電子監(jiān)管，對(duì)基本藥物和高風(fēng)險(xiǎn)品種實(shí)施全品種覆蓋抽驗(yàn)，定期發(fā)布藥品質(zhì)量公告，實(shí)現(xiàn)藥品來(lái)源可追溯、去向可查詢、責(zé)任可追究的全程動(dòng)態(tài)監(jiān)管。避免藥品采購(gòu)供應(yīng)中的“信息不對(duì)稱”問(wèn)題，保護(hù)處于信息弱勢(shì)的廣大患者，保證基本藥物的質(zhì)量安全可靠。

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