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病案科見習(xí)報(bào)告
開學(xué)伊始，回想暑假的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，最充實(shí)的時(shí)候就是在同濟(jì)醫(yī)院病案科見習(xí)那段時(shí)間。每天都很有規(guī)律，早上七點(diǎn)左右起床，八點(diǎn)就要到病案科，中午午休半個(gè)小時(shí)，下午五點(diǎn)多才能下班。
病案科的任務(wù)很多也很繁瑣，似乎每天都有做不完的活，那些老師阿姨們有時(shí)星期天也要加班。但是她們從來都不讓我們加班，對于不懂的地方我們虛心向她們請教，她們都能耐心的賜教，她們對我們關(guān)愛有加，累了的時(shí)候就讓我們休息，每次下班的時(shí)候都提醒我們把手用肥皂洗干凈。
這段時(shí)間里，我學(xué)到了很多書本上學(xué)不到的知識，包括病歷檔案的存檔流程，還有同濟(jì)醫(yī)院的管理文化及員工間的交流氛圍。閑暇之余，翻翻病歷，看看住院記錄、一些檢察診斷之類，也學(xué)到了很多醫(yī)學(xué)知識。
在我去之前，我們班里已經(jīng)有幾位同學(xué)在那里見習(xí)，我向他們了解了見習(xí)內(nèi)容及如何聯(lián)系有關(guān)負(fù)責(zé)人等情況。我去的時(shí)候，就直接去找病案科主任，向她介紹我的情況，她很歡迎我們的到來，并為我們分配了任務(wù)。
剛開始，由于對整個(gè)工作流程不太明白，我就從基層做起，做那些很簡單的工作如對剛送過來的病歷進(jìn)行去訂書針，重新整理，排序，再裝訂，并書寫病案號及封面的內(nèi)容�？剖业陌⒁虃儗ξ覀円蠛車�(yán)，在這里一丁點(diǎn)的差錯(cuò)都能造成天大的麻煩。每天都要整理幾百份甚至上千份病歷，稍不注意把一份小病歷夾雜在另一份病歷中，就要全科的人員全部出動(dòng)，從這些病歷中一份一份的查看，甚是麻煩。我在見習(xí)期間，就經(jīng)歷了好幾起這樣的事情。
病歷裝訂之后，還要進(jìn)行復(fù)查，以確定經(jīng)整理的病歷和送到病案科的病歷數(shù)量一樣，并且病案號和姓名，科室，日期都一致。對于曾經(jīng)住過院的病人病歷，還要把老病歷查找出來，并和新病歷裝訂在一起，以便病歷的復(fù)印和醫(yī)學(xué)研究。
整理好并確定無誤之后，還要把病歷的首頁部分基本內(nèi)容輸入查詢系統(tǒng)，以便復(fù)印或其他情況下需要病歷基本情況時(shí)進(jìn)行查詢。這是個(gè)很細(xì)致很繁瑣的工作，病案科的老師阿姨們不讓我們?nèi)プ�。我注意了一下輸入界面，很多需要填寫的�?xiàng)目，幾乎把整個(gè)首頁的內(nèi)容都涵蓋了，老師阿姨們的輸入速度很快，可見她們對工作的熟練程度。雖然很繁瑣，很枯燥，但她們都能認(rèn)真的完成每份病歷的輸入，沒有任何抱怨，從中我學(xué)習(xí)到要認(rèn)真對待我們的學(xué)習(xí)生活中的每一件事情，做好自己應(yīng)該做的。
輸入查詢系統(tǒng)之后，就要檢查并上架。檢查病歷的書寫是否合格，是否漏寫了很重要的內(nèi)容或缺少必須的如手術(shù)知情書等病歷，對于不合格的要提醒并通知相應(yīng)的科室，讓他們補(bǔ)齊。最近一兩個(gè)月的病歷，是按科室分別上架的。這樣更方便尋找，因?yàn)樾枰獜?fù)印近期的病歷的很多。也方便醫(yī)生教授及學(xué)生做病歷研究，寫科研論文之類。
對于在庫房中上架，確實(shí)是件挺麻煩的事情。我和其他的一個(gè)同學(xué)，在老師的指導(dǎo)下，花了近三天的時(shí)間才把五月份的上千甚至上萬份病歷全部上架。庫房里是按病案號順序進(jìn)行排序，同濟(jì)醫(yī)院的病人很多，病案號也很長，有七位，先把前四位相同的放在一起，然后再在前四位相同的病歷中第五位數(shù)相同的分成幾類，依次類推，直致把百位數(shù)以前的病歷全部按病案號分好類，再在每一百份中進(jìn)行排序，按次序上架。
最后幾天，在復(fù)印室待了幾天，由于每天都有很多人要求復(fù)印病歷，作醫(yī)療保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)，公司報(bào)銷，法醫(yī)鑒定及看病復(fù)查之類時(shí)使用。最近兩年的病歷都在庫房中，又是按病案號排序，很容易查找，最難查找的是正在整理中的病歷，又是翻看了一壘又一壘到最后才找到，有時(shí)候真是“踏破鐵鞋無覓處”，最后才知道是被有些醫(yī)生做科研借走了，或看錯(cuò)了年份，白費(fèi)了很多時(shí)間把幾百份病歷查找了好幾遍。這也教會了我們要細(xì)心做好工作，不然麻煩不說，白白耽擱了很多時(shí)間，影響了工作。
由于國家要求要保存病歷20年，空間有限，只能把時(shí)間很久的病歷掃描并輸入系統(tǒng)，以便需要的時(shí)候打印出來。這也是很復(fù)雜的一項(xiàng)工作。
見習(xí)這段時(shí)間，我感觸很多，更多的是對紙質(zhì)病歷弊端的思考。我在見習(xí)過后，花了一段時(shí)間對電子病歷做了一下了解，瀏覽了有關(guān)網(wǎng)頁，并結(jié)合以前在聽講座報(bào)告中作的筆記，對電子病歷的有關(guān)現(xiàn)狀做了一個(gè)總結(jié)。
在同濟(jì)醫(yī)院病案科見習(xí)期間，目睹了倉庫中近兩年十幾萬病歷的海量容量，及科室上下十幾號人員每天忙碌于病歷的整理，繁瑣又麻煩，稍不小心都會造成巨大的麻煩。有時(shí)候，就想如果電子病歷得到實(shí)施并普及，那該是一件多么痛快人心的事��！雖然對電子病歷一知半解，只是從講座和老師那里稍有了解。
像同濟(jì)醫(yī)院這樣的全國知名的三級甲等醫(yī)院，都沒有推行電子病歷，可想而知電子病歷在中國的難以推行。電子病歷（EPR）這個(gè)概念已經(jīng)提出幾十年了，但至今未得到真正實(shí)施普及。其過程可謂歷經(jīng)風(fēng)雨，艱難重重。
概念
如果對電子病歷的定義只是簡單的病歷電子化文本化數(shù)據(jù)化，那就沒有多少意義。它不僅包含所有醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務(wù)的記錄，各項(xiàng)檢查，報(bào)告結(jié)果，影像材料及特殊檢查，醫(yī)囑，護(hù)理記錄等等，更應(yīng)該是醫(yī)療過程的全面信息化，是動(dòng)態(tài)的智能的信息源。更有利于醫(yī)院間及醫(yī)院和社區(qū)的病歷共享和交流，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)院診療的效率。
意義
2004年美國布什總統(tǒng)提出十年之內(nèi)在美國全面推行電子病歷，一直沒有多大進(jìn)展。奧巴馬上臺之后，專門撥出巨款用于電子病歷的開發(fā)實(shí)施普及。包括IBM,微軟，因特爾等國際軟件開發(fā)巨頭不惜一切代價(jià)開發(fā)健康檔案及電子病歷系統(tǒng)，更不用說那些醫(yī)院管理者，醫(yī)院軟件開發(fā)者及院�？蒲袡C(jī)構(gòu)了。
其意義簡單歸結(jié)一下幾點(diǎn)：
1.計(jì)算機(jī)應(yīng)用面向臨床的發(fā)展，提高醫(yī)療效率和質(zhì)量。利于循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，幫醫(yī)生出主意，做研究。
2.為醫(yī)院管理服務(wù)。
3.病人信息的異地共享，用于遠(yuǎn)程醫(yī)療及遠(yuǎn)程教育。
4.為客觀醫(yī)療管理服務(wù)�？梢蕴峁┐髽颖静v，為科研服務(wù)。想一下，如果使用一個(gè)好的統(tǒng)計(jì)軟件，一天也許就可以寫出一篇高水平的論文，而不用到病案科一本本查找病歷，從臨床醫(yī)生龍飛鳳舞的記錄辨認(rèn)總結(jié)。
技術(shù)要求
電子病歷就需要一個(gè)系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)，國外總結(jié)了上世紀(jì)六十年代以來有關(guān)醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵詞有一百萬之多，由此可以想象要包含這些關(guān)鍵詞的電子病歷系統(tǒng)該是多么龐大復(fù)雜。
總結(jié)了一下，應(yīng)有以下技術(shù)要求：
1．病歷的數(shù)據(jù)模型。這個(gè)不難，關(guān)鍵要統(tǒng)一，根據(jù)一般的體格檢查要求就可以建模。國外有格智能化電子病歷演示，大致是有個(gè)標(biāo)準(zhǔn)人圖形，鼠標(biāo)點(diǎn)在莫個(gè)部位就會彈出一個(gè)窗口，比如點(diǎn)擊頭部，就會提示頭痛、頭暈等癥狀，檢查人員做出選擇，體檢過后，系統(tǒng)自動(dòng)提示可能的相關(guān)疾病，比給出處方。但是系統(tǒng)過于龐大。
2.病歷信息的安全機(jī)制，病歷屬于個(gè)人隱私，進(jìn)入這個(gè)系統(tǒng)要有認(rèn)證才可訪問。還要不能隨意更改，我們知道病歷是處理醫(yī)療糾紛的最關(guān)鍵證據(jù)，當(dāng)病人懷疑病歷的真實(shí)性時(shí)，醫(yī)院拿不出病歷完整真實(shí)的證據(jù)，處于被動(dòng)地位。一些沿海城市的醫(yī)院先是用電子病歷取代紙質(zhì)病歷，接下來又要讓電子病歷搖身一變，打印，醫(yī)生簽字，從新回到紙上，有些荒謬，但他卻是我國電子病歷應(yīng)用中一個(gè)真實(shí)而無奈的片段。
3.儲備體系及備份方案，存檔之后的病歷不能修改，且要另外備份以防系統(tǒng)崩潰。海南的一家醫(yī)院實(shí)施電子病歷，存檔的病歷交給衛(wèi)生部這一第三方保管并確保其完整性，不可修改性，同樣具有法律效力。［文章來源于 m.oriental01.com］
4.建立醫(yī)生工作站系統(tǒng)，醫(yī)生通過它可以方便快捷輸入，顯示，貯存，傳輸?shù)�，還可了解病程中某一指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化。開處方，當(dāng)使用某一抗生素若干天沒有作用，提示換另一種抗生素，或兩種配方不匹配時(shí)做出提醒。
5.符合網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)程病歷，病歷信息交換。
面臨的困難
技術(shù)的瓶頸，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，及法律法規(guī)支持的缺失導(dǎo)致很多醫(yī)院不愿冒險(xiǎn)使用電子病歷，可是沒有冒險(xiǎn)沒有嘗試，就不可能有成功。
05年《電子簽字法》的頒布，一定程度上有利于電子病歷的實(shí)施，但并不能解決所以的問題。無法查證電子病歷的修改痕跡，有些醫(yī)院啟用電子簽名，這一勇敢的嘗試卻缺乏法律保護(hù)。指紋簽名，費(fèi)用高，不方便適宜采用。為了保險(xiǎn)起見，有些醫(yī)院采用“電子簽名+打印簽名”的雙保險(xiǎn)做法。
在中國，隨著醫(yī)療糾紛的日益增多，人們不了解不愿使用電子病歷。觀念和體制的僵化和滯后也一定程度上阻礙了電子病歷的實(shí)施。
電子病歷前景廣闊，剛剛起步，模式多樣不統(tǒng)一，表現(xiàn)形式上局限于文字處理。但也有一些可喜的成果，歷時(shí)七年近千人參與的國際組織HL7《電子病歷系統(tǒng)功能》得到美國國家標(biāo)準(zhǔn)局的正式批準(zhǔn)成為世界上第一個(gè)關(guān)于電子病歷的國家標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)集中了世界上眾多該領(lǐng)域?qū)＜业男难椭腔邸?/p>
“目前，電子病歷在我國沒有得到法律上的認(rèn)可和保障，對其安全性沒有統(tǒng)一的法規(guī)，尤其是舉證倒置制度的實(shí)施，患者法律意識不斷增強(qiáng)，醫(yī)患雙方圍繞病歷舉證的真實(shí)完整性將會引發(fā)更多的醫(yī)療糾紛�！苯衲�5月11日，在上海舉行的電子病歷全國性研討會上，廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心主任、廣東省衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)協(xié)會會長李奕明的發(fā)言既是歷經(jīng)風(fēng)雨的經(jīng)驗(yàn)之談?dòng)质且馕渡铋L的提示。
電子病歷的推廣實(shí)施，任重而道遠(yuǎn)。最近聽有人說武漢協(xié)和醫(yī)院要在未來幾個(gè)月實(shí)施電子病歷，這也是個(gè)很大膽又有風(fēng)險(xiǎn)的嘗試，但沒有嘗試就不可能成功，因?yàn)橛酗L(fēng)險(xiǎn)才能有高回報(bào)高效益。
在病案科見習(xí)的過程中，也意識到了病案科的工作有些地方還有欠缺。比如勞動(dòng)力不足就是其中的一個(gè)方面。增加了我們幾個(gè)見習(xí)生，工作也非常的緊張。也期盼電子病歷的早日普及，給社會帶來更多的效益。病案管理工作是衛(wèi)生管理系統(tǒng)一個(gè)重要的項(xiàng)目，需要國家和醫(yī)院更多的投
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