腹腔鏡手術(shù)的協(xié)議書

　　科別：_____________

　　床號(hào)：_____________

　　住院號(hào)：___________

　　姓名：_____________

　　性別：_____________

　　年齡：_____________

　　入院日期：_________

　　手術(shù)日期：_________

　　術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。

　　擬施手術(shù)：_________。

　　麻醉方式：_________。

　　術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。

　　1、麻醉意外。

　　2、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。

　�。�1）術(shù)中出血，嚴(yán)重者休克乃至死亡。

　�。�2）誤傷病變部位周圍臟器（實(shí)、空腔臟器）。

　�。�3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內(nèi)粘連嚴(yán)重需要中轉(zhuǎn)開腹。

　　3、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

　�。�1）戳孔感染。

　　（2）術(shù)后腹腔內(nèi)出血，必要時(shí)輸血或二次手術(shù)。

　　（3）膽漏、腸瘺等。

　　（4）粘連性腸梗塞。

　　4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。

　　5、其他。

　　以上并發(fā)癥均可在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術(shù)，請(qǐng)簽字，立此為據(jù)。

　　家屬簽名及與病人關(guān)系：_______ 意見：___________

　　病員簽名：___________________ 意見：____________

　　醫(yī)師簽名：___________________

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