住院患者請(qǐng)假條

　　患者姓名：             性別：         年齡：         歲(月、天)床號(hào)：         住院號(hào)：          

　　診斷：                                                                    

　　因                                                                            

　　原因請(qǐng)假離院，具體時(shí)間：         年         月        日         時(shí)          分開始致          年         月        日        時(shí)         分結(jié)束，患者必須在請(qǐng)假時(shí)間結(jié)束后準(zhǔn)時(shí)到院，請(qǐng)假期間患者出現(xiàn)病情變化、意外傷害以及其他情形的，其后果自負(fù)，院方均不承擔(dān)任何責(zé)任，

住院患者請(qǐng)假條

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　　患者及家屬簽名：                         

　　當(dāng)班醫(yī)師簽名：                           

　　當(dāng)班護(hù)士簽名：                            

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