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手衛(wèi)生促進(jìn)項(xiàng)目管理實(shí)踐論文
LIRI是由多種炎性介質(zhì)和效應(yīng)細(xì)胞共同參與的一種呈級(jí)聯(lián)放大的瀑布樣炎癥損傷，檢測(cè)炎性指標(biāo)PAF、TNF-a的變化可以很好的表示LIRI后肺組織因炎癥所致的損害程度。PAF是具有廣泛生物活性的脂類炎性介質(zhì)，是迄今為止發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的血小板聚集誘導(dǎo)劑，亦是內(nèi)源性炎癥過(guò)程啟動(dòng)與放大的重要調(diào)節(jié)遞質(zhì)，其通過(guò)與相應(yīng)受體結(jié)合而參與LIRI的發(fā)生發(fā)展。TNF-a是LIRI過(guò)程中最早釋放的細(xì)胞因子，對(duì)其他細(xì)胞因子起誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用，通過(guò)多種途徑引起肺損傷。TNF-a拮抗劑可有效中和TNF-a并阻斷其生物學(xué)活性，抑制炎性細(xì)胞因子釋放從而起到減輕LIRI的作用。由上可知，TNF-a、PAF是LIRI過(guò)程中具有關(guān)鍵作用的炎性因子，抑制其生成有助于缺血肺功能的恢復(fù)。本實(shí)驗(yàn)中作者采用大鼠肺缺血再灌注模型，發(fā)現(xiàn)IR組TNF-a、PAF含量在再灌注各時(shí)間點(diǎn)均較SO組明顯升高(P<0.05)，PGE,組各時(shí)間點(diǎn)兩者含量均低于IR組而顯著高于SO組(P<0.05),說(shuō)明PGE,能減少肺組織TNF-a、PAF含量達(dá)到肺組織的保護(hù)作用。
正常情況下，肺內(nèi)氧化與抗氧化系統(tǒng)處于平衡狀態(tài)，而機(jī)體缺血缺氧后可釋放大量炎性細(xì)胞因子及氧自由基’肺組織中MDA含量和SOD活性可判定LIRI后肺的氧化和抗氧化能力及氧自由基對(duì)肺組織攻擊的嚴(yán)重程度。實(shí)驗(yàn)中觀察到：IR組大鼠肺組織MDA含量顯著升高’SOD活性下降；而PGE1組MDA含量低于IR組，SOD活性高于IR組(P<0.05)。表明PGEi缺血前干預(yù)LIRI能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)氧自由基的清除，具有抗脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，從而減輕LIRI造成的肺組織損傷。肺水腫是LIRI的一個(gè)重要的病理改變，而D/W比值可反應(yīng)肺組織充血水腫的程度，間接評(píng)價(jià)LIRI后肺損傷情況。本實(shí)驗(yàn)中觀察到IR組在再灌注各時(shí)間點(diǎn)D/W比值隨時(shí)間逐漸減低，而PGE,組D/W比值亦下降，但下降沒(méi)有IR組顯著。同時(shí)，光鏡下亦觀察到PGE,組肺泡腔及間質(zhì)白細(xì)胞、紅細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出較IR組減輕。
脂質(zhì)體前列腺素EJLipo-PGE,：)以脂質(zhì)體微球作為藥物載體，減少了藥物毒副作用并增強(qiáng)臨床療效。Iipo-PGE,能選擇性地活化中性粒細(xì)胞(PMN),從而增強(qiáng)PGE,對(duì)PMN的靶向抗炎作用，抑制肺內(nèi)PMN聚集活化，減輕大鼠急性肺損傷。文獻(xiàn)表明Lipo-PGEi屬于抗炎因子，通過(guò)抑制TNF-a、PAF等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生及釋放從而發(fā)揮肺組織保護(hù)作用。
綜上所述，Lipo-PGE,預(yù)處理可以減輕缺血再灌注肺損傷，其保護(hù)作用機(jī)制可能與下調(diào)TNF-a、PAF的表達(dá)以及抑制PMN浸潤(rùn)和激活有關(guān)。
醫(yī)院感染巳成為全球矚目的公共問(wèn)題，常導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療資源浪費(fèi)，患者住院時(shí)間延長(zhǎng),經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，甚至可導(dǎo)致死亡。而手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最重要、最簡(jiǎn)單、最有效和最經(jīng)濟(jì)的方法。然而手衛(wèi)生一直處于知易行難的困境，因此，促進(jìn)手衛(wèi)生的開(kāi)展受到WHO和全球患者安全聯(lián)盟以及我國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)的高度重視。
國(guó)內(nèi)廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液腫瘤科，于2004-2007年對(duì)員工進(jìn)行手衛(wèi)生依從性的情況以及醫(yī)院感染率、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染(MRSA)發(fā)生率的觀察研究顯示：通過(guò)提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，手衛(wèi)生行為的依從率由34.58%顯著增至74.52%;醫(yī)院感染率由12.85%下降到9.81%;MRSA醫(yī)院感染率由2.68%下降到1.12%[2]。因此，為了解促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性提高的管理干預(yù)實(shí)踐效果，作者于2013~2015年對(duì)全院臨床醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行了隨機(jī)抽查，并采取了一系列措施進(jìn)行管理干預(yù)，現(xiàn)將調(diào)查及干預(yù)結(jié)果報(bào)告如下。
1.資料與方法
1.1一般資料2013~2015年全院臨床病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，全院病區(qū)每月隨機(jī)觀察臨床醫(yī)師、護(hù)士30個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)（醫(yī)師、護(hù)士各15個(gè))，管理干預(yù)前、后分別隨機(jī)觀察4個(gè)月。
1.2研究方法采用依從性公式（即本次觀察的手衛(wèi)生依從率)%=觀察記錄醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的情況（次數(shù)作分子)/至少觀察記錄15個(gè)手衛(wèi)生機(jī)會(huì)（分母)�？偸中l(wèi)生依從率％=進(jìn)行手衛(wèi)生次數(shù)之和/觀察5個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)總數(shù)。從被觀察者進(jìn)人病房至其完成每一個(gè)洗手或快速手消毒的機(jī)會(huì)；最多在同一個(gè)部門(mén)連續(xù)觀察3d,采用盲法觀察，不向醫(yī)務(wù)人員提供與其手衛(wèi)生消毒行為相關(guān)的反饋信息。每月由各個(gè)病區(qū)受過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的手衛(wèi)生觀察員，對(duì)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療操作中的手衛(wèi)生情況，按照統(tǒng)一設(shè)計(jì)的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性觀察表》進(jìn)行觀察并記錄。
1.3管理干預(yù)應(yīng)用多元化方式對(duì)手衛(wèi)生進(jìn)行管理干預(yù)，包括：
①通過(guò)研究獲得手衛(wèi)生在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)支出與產(chǎn)出效應(yīng)(經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益)。
�、诟淖兣嘤�(xùn)方式與方法：采用經(jīng)常性、多形式、不同對(duì)象采取不同深度的培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)頻率。
�、鄹纳葡词衷O(shè)施:洗手與手消毒的設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動(dòng)水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等配置。2013年起逐步對(duì)本院洗手設(shè)施進(jìn)行改造，配備手巾紙、洗手液、手快速消毒劑；重點(diǎn)科室使用非接觸式水龍頭、電子監(jiān)測(cè)洗手池。
�、懿捎每茖W(xué)有效的方法評(píng)價(jià)手衛(wèi)生依從性提高的程度：應(yīng)用直接或間接方法評(píng)價(jià)；使用手持式SystemSUREPlusATP熒光檢測(cè)儀，對(duì)手消毒的效果進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)快速監(jiān)測(cè)。
�、菰O(shè)立手衛(wèi)生督導(dǎo)員，配戴手衛(wèi)生徽章，樹(shù)立榜樣，并評(píng)選手衛(wèi)生標(biāo)兵。
⑥改變醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)，普及手衛(wèi)生的知識(shí)，在診室和病區(qū)等場(chǎng)所中張貼手衛(wèi)生宣畫(huà)及六步洗手法演示圖，改善手衛(wèi)生不良習(xí)慣，并引導(dǎo)患者、陪護(hù)、家屬等全民參與的意識(shí)。2013年執(zhí)行內(nèi)部監(jiān)督反饋制度；2014年引人患者滿意度調(diào)查的外部監(jiān)督；現(xiàn)場(chǎng)觀察各年度醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率，比較分析各年度期間醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和醫(yī)院感染發(fā)生率的差異。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(％)表示，采用；^檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.結(jié)果
2.1手衛(wèi)生依從率2013~2015年醫(yī)師、護(hù)士分別觀察了360個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，合計(jì)觀察了約1080人次。每年手衛(wèi)生管理干預(yù)前、后全院病區(qū)醫(yī)護(hù)人員分別觀察手衛(wèi)生時(shí)機(jī)30x4=120個(gè)，3年醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生時(shí)機(jī)共達(dá)120x2x3=720個(gè)，而實(shí)際實(shí)施手衛(wèi)生的次數(shù)，從干預(yù)前2013年最低4次/60個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，增加到2015年最高的50次/60個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，實(shí)施手衛(wèi)生的次數(shù)比例即為手衛(wèi)生依從率，2013-2015年通過(guò)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，手衛(wèi)生行為的依從率由11.7%顯著增至73.3%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
2.2醫(yī)院感染發(fā)病率2013~2015年醫(yī)院感染發(fā)病率呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)，從2013年的醫(yī)院感染發(fā)病率5.3%降為2014年的3.7%，2015年醫(yī)院感染發(fā)病率僅為2.5%。
2.3醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率干預(yù)效果隨著一系列干預(yù)措施的實(shí)施與監(jiān)督推進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率由調(diào)查起始的11.7%升高到73.3%,呈逐年升高趨勢(shì)，而醫(yī)院感染發(fā)病率呈逐年下降趨勢(shì)。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率干預(yù)效果。
3.討論
3.1依從性分析根據(jù)加拿大感染控制網(wǎng)站統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)⑴，將手衛(wèi)生依從性分為4等，依從性為75.00%為優(yōu)秀,50.00%~74.00%為中等以上，25.00%~49.00%為中等以下，<25.00%為很差。2013~2015年本院醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性從11.7%上升到73.3%，處于中等以上水平。結(jié)合上述研究結(jié)果，說(shuō)明通過(guò)改善手衛(wèi)生設(shè)施、形式多樣的反復(fù)培訓(xùn)、強(qiáng)化內(nèi)外監(jiān)督以及獎(jiǎng)懲結(jié)合的管理，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率合理，可有效降低約30%的醫(yī)院感染率，節(jié)省醫(yī)院衛(wèi)生資源，減少患者負(fù)擔(dān)，從而避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
3.2效益分析國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究表明，對(duì)比于2007年的研究結(jié)果，由于手衛(wèi)生依從性的提高，使速干手消毒劑的使用量顯著增加(40L)，成本增加了2880元；然而，2008年較2007年導(dǎo)管相關(guān)性感染率明顯下降，醫(yī)院感染也降低了15例。如果按照每例醫(yī)院感染患者平均增加醫(yī)療費(fèi)用40000元計(jì)算，則2008年比2007年可以節(jié)約成本約60萬(wàn)元[4]。鑒于本院近年來(lái)的發(fā)展，每年的出院患者人數(shù)變化較大，無(wú)法單純使用醫(yī)院感染例數(shù)的降低來(lái)推算節(jié)約了多少成本，但是達(dá)到了促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性提高的管理干預(yù)，從而使醫(yī)院感染率降低的實(shí)踐效果研究目的。
綜上所述，本研究通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，提高了手衛(wèi)生依從性，有效地降低了醫(yī)院感染率，確保醫(yī)療質(zhì)量、保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全。
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