淺析病歷資料對醫(yī)療事故處理的影響論文

摘要：《醫(yī)療事故處理條例》及相關配套文件對于病歷資料保管、書寫等提出了很高的要求，并將其區(qū)分為主觀性病歷和客觀性病歷兩類，這種分類在一定程度上妨礙了患者知情權的實現，封存病歷的規(guī)定也存在一定的問題，另外，技術鑒定需要病歷原件的要求也可能成為阻礙啟動鑒定程序的障礙，這些尚需要有權部門在今后立法過程中予以考慮。

關鍵詞：醫(yī)療事故、病歷、技術鑒定、知情權

在醫(yī)療事故爭議中，病歷資料是醫(yī)患雙方關注的焦點之一，是判定是否承擔責任的重要依據，所以對于病歷資料的真實性必須得到切實的保證。國務院頒行的《醫(yī)療事故處理條例》（后簡稱《條例》）第九條規(guī)定："嚴禁涂改、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料"，第五十八條則對上述相關行為作出了予以處罰的規(guī)定，并且《條例》第十條規(guī)定患者方面有權復印相關病歷資料以落實患者的知情權，另外，如《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等相關配套文件更是對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員對病歷資料的保存、修改等進一步提出了具體的要求，這些規(guī)定的目的都在于保證病歷資料的真實、完整，更好地客觀公正地維護醫(yī)患雙方當事人的合法權益，現就從以下幾個方面對病歷資料進行簡要分析：

一、病歷資料的法律屬性和分類

病歷材料是以文字、圖像、數據等內容來證明某種醫(yī)療行為事實的依據，屬于書證的一種。病歷材料其內容不僅能證明該醫(yī)療行為事實，而且能夠直接證明該醫(yī)療行為的主要事實，具有很強的針對性。在醫(yī)療糾紛訴訟中，病歷資料既可證明醫(yī)患之間診療關系的客觀存在，又可證明整個醫(yī)療行為的客觀過程，可見病歷資料的證明作用是十分明顯的。

根據《條例》規(guī)定，病歷資料可分為兩大類：客觀性病歷資料和主觀性病歷資料�？陀^性病歷資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進行手術、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫(yī)學文書資料；主觀性病歷資料是指醫(yī)療活動過程中醫(yī)務人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識［１］。

根據《條例》第十條的規(guī)定，客觀性病歷應包括門診病歷，住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，而主觀性病歷資料應包括死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。根據該條規(guī)定，患者及其家屬所能復印的病歷資料只能是客觀性病歷資料，

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