中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條例(2)

　　第三十八條 從業(yè)人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　因交通肇事及醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費，按國家有關規(guī)定辦理。

　　第三十九條 經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構批準在異地醫(yī)療機構治療，退休人員在異地居住1年以上的，其基本醫(yī)療保險待遇依照本條例執(zhí)行。

　　第四十條 從業(yè)人員、退休人員在國外或者香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用依照本條例執(zhí)行。

　　第五章 基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理

　　第四十一條 省勞動保障行政部門根據(jù)國家有關規(guī)定，會同計劃、經(jīng)貿(mào)、財政、衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門確定基本醫(yī)療保險藥品目錄。

　　省勞動保障行政部門根據(jù)國家有關規(guī)定，會同計劃、財政、衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門確定基本醫(yī)療保險診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準。

　　使用未納入基本醫(yī)療保險范圍的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施，其費用統(tǒng)籌基金不得支付。

　　第四十二條 省勞動保障行政部門根據(jù)國家有關規(guī)定，會同衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門制定基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法。

　　省勞動保障行政部門根據(jù)國家有關規(guī)定，會同藥品監(jiān)督管理部門制定基本醫(yī)療保險定點藥店管理辦法。

　　勞動保障、衛(wèi)生行政和藥品監(jiān)督管理部門對定點醫(yī)療機構和定點藥店的資格實行動態(tài)管理。

　　第四十三條 勞動保障、衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門和社會保險經(jīng)辦機構依據(jù)定點醫(yī)療機構和定點藥店管理辦法，按中西醫(yī)并舉，社區(qū)、�？坪途C合醫(yī)療機構兼顧，方便參保人員就醫(yī)的原則，確定定點醫(yī)療機構和定點藥店，并向參保人員公布。

　　第四十四條 病人使用個人帳戶時，可以在任何一個定點醫(yī)療機構和定點藥店就醫(yī)、購藥。

　　醫(yī)療費用按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的，病人應當?shù)街付ǖ亩�點醫(yī)療機構就醫(yī)。

　　第四十五條 統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用，根據(jù)總量控制原則，可以實行總額預付制結算。

　　社會保險經(jīng)辦機構可以根據(jù)定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務數(shù)量、質量及參保人員合法醫(yī)療權益保障情況，對預付的統(tǒng)籌基金數(shù)量進行調控。

　　第四十六條 定點醫(yī)療機構和定點藥店應當遵守國家和本省醫(yī)藥衛(wèi)生和基本醫(yī)療保險規(guī)定，不得以任何方式損害參保人員的合法醫(yī)療權益。

　　定點醫(yī)療機構必須向病人告知有關醫(yī)療服務及收費明細情況。

　　第四十七條 基本醫(yī)療服務項目的收費標準由省勞動保障和價格管理部門會同衛(wèi)生行政、財政等部門制定和修訂，并報省政府批準。

　　基本醫(yī)療保險藥品價格，應當符合國家有關藥品定價的規(guī)定。

　　違反基本醫(yī)療服務項目收費標準和藥品價格規(guī)定的，基本醫(yī)療保險基金各帳戶不支付超標準的醫(yī)療費。

　　第六章基本醫(yī)療保險的組織管理和監(jiān)督

　　第四十八條 省勞動保障行政部門是本省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的行政主管機關，其職責是：

　　(一)編制從業(yè)人員基本醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展規(guī)劃;

　　(二)會同有關部門制定基本醫(yī)療保險基金的財務管理制度、統(tǒng)計制度和內部審計制度;

　　(三)對全省基本醫(yī)療保險工作進行監(jiān)督管理，依法行使行政處罰權;

　　(四)每年向社會公告基本醫(yī)療保險工作情況;

　　(五)其他應當由行政主管機關履行的職責。

　　市、縣、自治縣勞動保障行政部門依照規(guī)定，對本行政區(qū)域內城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險工作進行管理和監(jiān)督。

　　第四十九條 社會保險經(jīng)辦機構負責管理城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險業(yè)務，其職責是：

　　(一)負責辦理基本醫(yī)療保險登記;

　　(二)管理基本醫(yī)療保險基金;

　　(三)對基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務進行監(jiān)督;

　　(四)負責給付基本醫(yī)療保險待遇;

　　(五)提出基本醫(yī)療保險基金支出的預算、決算編制建議;

　　(六)經(jīng)勞動保障行政部門委托，進行與基本醫(yī)療保險有關的檢查和調查工作;

　　(七)按國家規(guī)定負責基本醫(yī)療保險基金的保值、增值;

　　(八)提供有關基本醫(yī)療保險政策咨詢及其他服務;

　　(九)負責辦理國家及本省規(guī)定的其他基本醫(yī)療保險事項。

　　第五十條 征收機關負責辦理基本醫(yī)療保險繳費登記;提出基本醫(yī)療保險基金收入的預算、決算編制建議;依法征繳基本醫(yī)療保險費;對繳費單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費進行監(jiān)督檢查和違規(guī)處理。

　　第五十一條 衛(wèi)生行政主管部門和藥品監(jiān)督管理部門應當加強對定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理和監(jiān)督，協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構開展基本醫(yī)療保險工作。

　　衛(wèi)生行政主管部門應當對醫(yī)療機構違反醫(yī)療衛(wèi)生和基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，損害參保人合法醫(yī)療權益的行為進行處理。

　　藥品監(jiān)督管理部門應當加大藥品監(jiān)督管理力度，保證醫(yī)療機構和定點藥店為病人提供質量合格、安全有效的藥品;依法對定點醫(yī)療機構和定點藥店發(fā)生的藥事事故進行處理。

　　價格管理部門應當對基本醫(yī)療保險收費項目和收費標準進行檢查監(jiān)督，加強管理，對擅自增加收費項目和提高收費標準的行為依法予以處理。

　　第五十二條 社會保險經(jīng)辦機構應當每年至少向繳費個人發(fā)送一次個人帳戶記錄清單。

　　用人單位應當每年向本單位從業(yè)人員和退休人員公布繳納基本醫(yī)療保險費情況，接受其監(jiān)督。

　　第五十三條 征收機關、勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構，有權核查用人單位的從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務會計帳冊等有關資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的部門或者機構應當保守用人單位的商業(yè)秘密。

　　用人單位應當如實提供從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務會計帳冊等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

　　第五十四條 勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構有權檢查定點醫(yī)療機構和定點藥店在診斷、檢查、治療、供藥及收費過程中執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況;有權在支付醫(yī)療費用前審驗醫(yī)療處方(醫(yī)囑)、診療報告單、病案、費用收據(jù)等有關資料。必要時衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理和價格管理等部門應當予以協(xié)助。

　　定點醫(yī)療機構和定點藥店或其他當事人應當如實提供醫(yī)療處方(醫(yī)囑)、診療報告單、病案、費用收據(jù)等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

　　第五十五條 定點醫(yī)療機構、定點藥店違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。

　　第五十六條 財政、審計、監(jiān)察等部門及社會保險基金監(jiān)事會應當依法對基本醫(yī)療保險基金征收、管理工作進行監(jiān)督，加強對用人單位和從業(yè)人員依法繳納基本醫(yī)療保險費情況的監(jiān)督。

　　基本醫(yī)療保險基金的年度收支情況應當由審計機關審計后，于次年6月30日前向社會公告，接受社會監(jiān)督。

　　第五十七條 用人單位和個人有權查詢繳納基本醫(yī)療保險費、個人帳戶繳費記錄和享受基本醫(yī)療保險待遇情況，征收機關、社會保險經(jīng)辦機構或者其他相關機構應當提供服務。

　　用人單位和個人有權對征收機關的基本醫(yī)療保險費征收工作，社會保險經(jīng)辦機構的基本醫(yī)療保險工作進行監(jiān)督;有權就與本人有關的基本醫(yī)療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。

　　第五十八條 用人單位和個人對基本醫(yī)療保險費征收、基本醫(yī)療保險待遇給付中的違法行為有權舉報。勞動保障行政、監(jiān)察等部門接到舉報后應當及時調查，按有關規(guī)定處理，并為舉報人保密。

　　第五十九條 社會保險經(jīng)辦機構管理基本醫(yī)療保險所需經(jīng)費，列入同級財政預算。

　　第七章 法律責任

　　第六十條 用人單位未按本條例的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由勞動保障行政部門責令限期改正;情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

　　第六十一條 用人單位未按本條例的規(guī)定申報應繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由征收機關責令限期改正;情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

　　第六十二條 用人單位未按本條例規(guī)定的數(shù)額、期限繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，由征收機關責令限期繳納欠繳的款額及利息;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，但不同時計繳利息。滯納金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

　　第六十三條 用人單位違反有關財務、會計、統(tǒng)計的法律、法規(guī)和國家有關規(guī)定，偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務會計帳冊等資料，或者不設帳冊，致使基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)無法確定的，除按有關法律、法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，依照本條例第十一條的規(guī)定征繳;遲延繳納的，由征收機關依照前條規(guī)定決定加收滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

　　第六十四條 社會保險經(jīng)辦機構未按規(guī)定給付基本醫(yī)療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令其給付;拒不給付的，對有關責任人員給予行政處分。

　　定點醫(yī)療機構未按規(guī)定給付基本醫(yī)療保險待遇的，由勞動保障行政部門或者社會保險經(jīng)辦機構責令其給付;拒不給付的，由勞動保障行政部門或者社會保險經(jīng)辦機構依照有關規(guī)定給予相應處理。

　　當事人對處理決定不服的，可以依法申請行政復議或者檢舉、控告。

　　第六十五條 勞動保障行政部門、財政部門、征收機關或者社會保險經(jīng)辦機構違反本條例規(guī)定，有下列行為之一的，由上一級行政機關責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫(yī)療保險基金;有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金;對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險費記入個人帳戶、統(tǒng)籌基金的;

　　(二)未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險基金轉入基本醫(yī)療保險基金財政專戶的;

　　(三)貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的;

　　(四)違反基本醫(yī)療保險基金保值增值規(guī)定，造成基金損失的;

　　(五)擅自減、免或者增加用人單位和從業(yè)人員應當繳納的基本醫(yī)療保險費的;

　　(六)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇的。

　　第六十六條 勞動保障行政部門、審計部門、征收機關或者社會保險經(jīng)辦機構及其工作人員泄露用人單位商業(yè)秘密的，依照國家有關法律、法規(guī)的規(guī)定追究法律責任。

　　第六十七條 定點醫(yī)療機構、定點藥店或其他當事人采用下列行為之一，騙取基本醫(yī)療保險費用的，社會保險經(jīng)辦機構應當拒絕支付基本醫(yī)療保險費用或者如數(shù)追回已支付的基本醫(yī)療保險費用及利息;情節(jié)嚴重的，由勞動保障行政部門或者其他行政管理部門對有關醫(yī)療機構和藥店或者其他當事人處以發(fā)生金額2倍的罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)偽造、變造醫(yī)療保險證件、醫(yī)囑醫(yī)案、醫(yī)療費憑證的;

　　(二)謊報、虛列就醫(yī)人員名單、診療項目、治療時間、醫(yī)用材料、藥品的;

　　(三)違反政府價格規(guī)定，虛報診療項目、醫(yī)用材料和藥品價格的。

　　第六十八條 用人單位或者其他當事人對征收機關或勞動保障行政部門作出的征收基本醫(yī)療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的，征收機關或勞動保障行政部門可以申請人民法院強制執(zhí)行。

　　第八章 附則

　　第六十九條 離休人員、老紅軍、二等乙級傷殘退役革命軍人的醫(yī)療待遇按國家有關規(guī)定辦理。

　　第七十條 城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由省人民政府決定。

　　第七十一條 省人民政府可以根據(jù)本條例制定實施細則。

　　第七十二條 本條例自公布之日起施行。

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