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成人高考醫(yī)學(xué)綜合知識(shí)點(diǎn)四
2017年成人高考醫(yī)學(xué)綜合知識(shí)點(diǎn)四
一、一般性狀
(一)尿量
正常成人每晝夜尿量為1000～2000mL，尿量的多少與飲水量和其他途徑所排出的液體最有關(guān)。
1.多尿每鑄夜尿量經(jīng)常超過(guò)2500mL時(shí)稱(chēng)為多尿。
(1)暫時(shí)性多尿見(jiàn)于飲水過(guò)多或慢性心率衰竭、慢性腎炎等水腫病人應(yīng)用利尿劑后，或靜脈輸注生理鹽水、葡萄糖液過(guò)多及某砦藥物如咖啡因等。均可致尿量明顯增加。
(2)病理性多尿見(jiàn)于下列情況：內(nèi)分泌功能障礙、腎臟疾病和精神性多尿。
2.少尿或無(wú)尿24小時(shí)尿量少于400mL或每小時(shí)少于17mL者稱(chēng)少尿；24小時(shí)尿量少于100mL者稱(chēng)無(wú)尿或尿閉。見(jiàn)于下列情況：
(1)腎前性：見(jiàn)于各種原因所致的休克、嚴(yán)重脫水或電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、。腎動(dòng)脈栓塞及腫瘤壓迫等；
(2)腎性：如急性腎小球腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作、急性腎功能衰竭少尿期及各種慢性疾病所致。腎功能衰竭等；
(3)腎后性：各種原因所致的尿路梗阻。
(二)外觀
正常尿色透明呈淡黃色，放置后可見(jiàn)微量絮狀沉淀。尿色受食物、藥物、尿量影響。 病理性尿色改變有：
1.血尿尿中含有一定量的紅細(xì)胞時(shí)稱(chēng)血尿。肉眼可見(jiàn)的血尿呈不同程度的紅色、混濁。出血很少(<1ml/L尿液)時(shí)肉眼不能察覺(jué)，只有用顯微鏡才能檢出，稱(chēng)顯微鏡下血尿。
血尿常見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)的炎癥、外傷、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤和血管畸形等。亦可見(jiàn)于血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜等出血性疾病。
2.血紅蛋白尿正常血液中的少量血紅蛋白以與觸珠蛋白(haptoglobin)結(jié)合成復(fù)合物的形式存在，因分子較大不能從腎小球?yàn)V出，當(dāng)血管內(nèi)紅細(xì)胞大量破壞、血紅蛋白超過(guò)觸珠蛋白的結(jié)合量時(shí)，未結(jié)合的游離血紅蛋白可通過(guò)腎小球而排出，形成血紅蛋白尿。血紅蛋白尿呈濃茶色或醬油色，鏡檢時(shí)無(wú)紅細(xì)胞，但隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性。
血紅蛋白尿見(jiàn)于血管內(nèi)溶血的各種溶血性疾病，如蠶豆病、陣發(fā)性血紅蛋白尿癥、惡性瘧疾和血型不合的輸血反應(yīng)。
3.色素尿尿中含大量膽紅素，外觀深黃，振蕩后泡沫呈黃色，見(jiàn)于阻塞性和肝細(xì)胞性黃疸。
4.膿尿和菌尿新鮮尿即成混濁云霧狀，靜置不下沉。放置后可見(jiàn)白色云絮狀沉淀，不論加熱或加酸，混濁均不消失，見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)感染(腎盂腎炎、膀胱炎)尿內(nèi)含有大量細(xì)菌或膿細(xì)胞時(shí)。
5.乳糜尿乳白色，含較多血時(shí)稱(chēng)乳糜血尿。多見(jiàn)于絲蟲(chóng)病，少數(shù)有結(jié)核、腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致腎周?chē)馨脱h(huán)受阻(腎盂、輸尿管破裂至淋巴管阻塞)時(shí)。
(三)相對(duì)密度
波動(dòng)于1.010～1.025之間，增高見(jiàn)于高熱、脫水、心衰、休克、糖尿病和急性腎炎，降低見(jiàn)于尿崩癥和腎功能衰竭。
(四)酸堿度
正常時(shí)呈弱酸性，pH約為5.O～7.0(平均約6.5)，波動(dòng)范圍在4.5～8.0之間。酸度增加見(jiàn)于酸中毒、發(fā)熱、痛風(fēng)、糖尿病、白血病或服氯化銨者；堿度增加見(jiàn)于堿中毒、膀胱炎和腎小管酸中毒。
(五)尿糖
參考值：
正常人尿內(nèi)含糖量為0.56～5.Ommol/24h，定性試驗(yàn)陰性。若定性方法測(cè)定尿糖為陽(yáng)性，此時(shí)尿糖水平常達(dá)50mg/dl，稱(chēng)為糖尿，一般指葡萄糖尿。
臨床意義：
1.血糖增高性糖尿：多見(jiàn)于內(nèi)分泌疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；
2.腎性糖尿(血糖正常性糖尿)：腎糖閾降低所致的糖尿�？梢�(jiàn)于：家族性糖尿、慢性腎炎或腎病綜合征、妊娠時(shí)等。
3.暫時(shí)性糖尿：可見(jiàn)于進(jìn)食大量碳水化合物或靜注大量葡萄糖時(shí)引起一過(guò)性血糖升高；
4.其他糖尿：乳糖、半乳糖、果糖等；
5.假性糖尿。
(六)酮體 是β-羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮的總稱(chēng)。正常人尿酮體呈陰性反應(yīng)。
臨床意義：糖尿病可導(dǎo)致糖尿病性酮尿一酮癥酸中毒；非糖尿病性酮尿見(jiàn)于嬰幼兒發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、不能進(jìn)食，孕婦妊娠反應(yīng)劇烈嘔吐，重癥不能進(jìn)食。
二、顯微鏡檢查
取新鮮混勻尿液1OmL于試管內(nèi)，以每分2000轉(zhuǎn)速離心沉淀3～5分鐘，棄除上清液，剩0.2mL沉渣，傾于玻璃片上覆以蓋片鏡檢。
(一)紅細(xì)胞
正常人尿沉渣鏡檢每高倍視野0個(gè)或偶見(jiàn)，如平均>3個(gè)，尿外觀正常者，既稱(chēng)鏡下血尿。見(jiàn)于急、慢性腎小球腎炎、腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎腫瘤、腎盂腎炎、膀胱炎或血友病。
(二)白細(xì)胞
尿中白細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞，亦可有淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞。白細(xì)胞在尿中呈圓形，胞漿清晰，可見(jiàn)到核。如在炎癥過(guò)程中破壞死亡，結(jié)構(gòu)模糊，漿中顆粒粗大，核看不清，易聚集成團(tuán)為膿細(xì)胞，報(bào)告時(shí)統(tǒng)稱(chēng)自細(xì)胞。正常尿液可見(jiàn)少數(shù)白細(xì)胞，若尿內(nèi)出現(xiàn)大量的白細(xì)胞，表示泌尿道有化膿性炎癥，如腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎等。腎移植術(shù)后和急性淋巴細(xì)胞白血病時(shí)也可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞。
(三)上皮細(xì)胞
正常尿液中可有少最上皮細(xì)胞，女性多見(jiàn)。根據(jù)其來(lái)源和形態(tài)可分為三種：
1.小圓上皮細(xì)胞。來(lái)自尿道后段和腎小管。正常尿中極少見(jiàn)，急性腎小球腎炎多見(jiàn)，腎小管病變時(shí)增多，同時(shí)伴有各種管型。
2.尾狀上皮細(xì)胞。來(lái)源于腎盂、輸尿管、膀胱頸。正常尿中很少見(jiàn)，大量出現(xiàn)時(shí)見(jiàn)于腎盂腎炎。
3.鱗狀上皮細(xì)胞。來(lái)源于膀胱、尿道、陰道的淺表層。正常男性尿中較少見(jiàn)，女性尿3～5個(gè)/HP，故一般無(wú)臨床意義。明顯增加并伴有白細(xì)胞，提示泌尿系感染。
(四)管型
是蛋白質(zhì)在腎小管、集合管內(nèi)凝聚而成的圓柱形物體。其形態(tài)兩邊平行，兩端鈍圓，長(zhǎng)短、粗細(xì)主要取決于形成的部位。根據(jù)內(nèi)容物可分為以下幾種：
1.透明管型(hyalinecast)
為無(wú)色透明或半透明，內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻，偶見(jiàn)少許細(xì)小顆粒附于其上。在正常尿液中可偶見(jiàn)；在劇烈運(yùn)動(dòng)后、高熱、全身麻醉等情況下，可暫時(shí)出現(xiàn)；在腎實(shí)質(zhì)病變，如腎小球腎炎，可見(jiàn)明顯增多。
2.顆粒管型(granularcast)
透明管型基質(zhì)內(nèi)含有顆粒量超過(guò)1/3面積時(shí)，稱(chēng)顆粒管型。顆粒粗大者為粗顆粒管型，
見(jiàn)于慢性腎炎或某些原因(藥物、重金屬中毒)引起腎小管損傷時(shí)；細(xì)小顆粒者為細(xì)顆粒管型，大量出現(xiàn)見(jiàn)于慢性腎炎和腎病。
3.細(xì)胞管型(cellularcast)
透明管型內(nèi)含有細(xì)胞超過(guò)1/3體積量時(shí)，稱(chēng)細(xì)胞管型。根據(jù)細(xì)胞不同可有；
4.蠟樣管型
說(shuō)明腎小管病變嚴(yán)重，預(yù)后不良，見(jiàn)于慢性腎小球腎炎晚期、慢性腎衰竭及腎淀粉樣變性等。
5.脂肪管型
常見(jiàn)于腎病綜合征、慢性。腎炎急性發(fā)作、中毒性腎病等。
(五)結(jié)晶體
尿中鹽類(lèi)結(jié)晶的析出，取決于該物質(zhì)飽和度和尿的pH、溫度及液體物質(zhì)的濃度。常見(jiàn)的尿酸、草酸鈣、碳酸鹽類(lèi)一般無(wú)臨床意義，但若經(jīng)常出現(xiàn)于新鮮尿中并伴有較多紅細(xì)胞，應(yīng)考慮結(jié)石的可能。急性肝壞死時(shí)，尿中可出現(xiàn)亮、酪氨酸結(jié)晶，磺胺藥結(jié)晶對(duì)臨床用藥有參考價(jià)值。
(六)尿沉渣計(jì)數(shù)——Addis計(jì)數(shù)
尿沉渣計(jì)數(shù)指12小時(shí)尿沉渣中有機(jī)物的數(shù)量。
參考值白細(xì)胞<100萬(wàn)/12h，紅細(xì)胞<50萬(wàn)/12h，管型(透明)<5000/12h。
意義各類(lèi)腎炎病人尿中細(xì)胞和管型數(shù)均有增加，腎孟腎炎、尿路感染以及前列腺炎時(shí)的細(xì)胞數(shù)明顯增加。
人體的胸腔、腹腔、心包腔及關(guān)節(jié)腔等統(tǒng)稱(chēng)為漿膜腔。生理狀態(tài)下，腔內(nèi)含有少量液體，主要起潤(rùn)滑作用。病理狀態(tài)下，腔內(nèi)液體增多，稱(chēng)為漿膜腔積液。因積液形成的原因及性質(zhì)不同，可分為漏出液和滲出液兩類(lèi)。
一、漏出液
漏出液為非炎性積液，其形成的主要原因?yàn)椋?/p>
1.血漿膠體滲透壓減低，常見(jiàn)于肝硬化、腎病綜合征、重度營(yíng)養(yǎng)不良等；
2.毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，常見(jiàn)于慢性心力衰竭；
3.淋巴管阻塞，常見(jiàn)于腫瘤壓迫或絲蟲(chóng)病引起的淋巴回流受阻。
二、滲出液
滲出液為炎性積液，多由于細(xì)菌感染引起，如化膿性及結(jié)核性胸膜炎、腹膜炎等。也可見(jiàn)于非感染性原因，如外傷、化學(xué)性刺激(膽汁、胰液、尿素)等。此外尚可見(jiàn)于惡性腫瘤。 漏出液與滲出液的鑒別漏出液為非炎性積液，滲出液為炎性積液，區(qū)分積液的性質(zhì)對(duì)某些疾病的診斷和治療均有重要意義。
一、頸部分區(qū)
正常人頸部直立時(shí)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，男性甲狀軟骨較突出，形成喉頭結(jié)節(jié)，女性較平坦。頸部每側(cè)分為兩個(gè)大三角區(qū)域。
頸前三角：為胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣與前正中線(xiàn)之間的區(qū)域。
頸后三角：為胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上緣與斜方肌前緣之間的區(qū)域。
二、頸靜脈怒張
正常人立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯露，平臥時(shí)可稍見(jiàn)充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以?xún)?nèi)。若取30。～45。的半臥位時(shí)靜脈充盈度超過(guò)正常水平，稱(chēng)為頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高，見(jiàn)于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。
三、甲狀腺
甲狀腺位于甲狀軟骨下方和兩側(cè)。
(一)甲狀腺檢查法
1.視診觀察甲狀腺大小和對(duì)稱(chēng)性，讓病人作吞咽動(dòng)作，可見(jiàn)甲狀腺隨吞咽動(dòng)作向上移動(dòng)，若不易辨認(rèn)再讓病人頭向后仰，或雙手放于枕后再進(jìn)行觀察，即較明顯看出。
2.觸珍兩種方法：一種是醫(yī)生站在病人背后，雙拇指放在病人頸后，其余四指放在甲狀軟骨兩側(cè)進(jìn)行觸摸。另一種是醫(yī)生站在病人前面，拇指和其他手指放在甲狀軟骨兩側(cè)，當(dāng)觸到腫大的甲狀腺時(shí)讓病人作吞咽動(dòng)作，則其可隨吞咽上下移動(dòng)。觸診應(yīng)注意甲狀腺腫大程度、質(zhì)地、對(duì)稱(chēng)、表面是否光滑、有無(wú)震顫與壓痛。
3.聽(tīng)診腫大的甲狀腺因腺體增生、血管增多、增粗、血流加速，故能聽(tīng)到連續(xù)性血管雜音，對(duì)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)有幫助。
(二)甲狀腺腫大分度
甲狀腺腫大可分為三度：不能看出腫大但能觸及者為一度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌后緣以?xún)?nèi)者為二度；超過(guò)胸鎖乳突肌后緣者為三度。
四、氣管
氣管位于頸前正中部。
(一)檢查方法
病人取舒適坐位或仰臥位，醫(yī)生將示指與環(huán)指分別置于兩貝¨胸鎖關(guān)節(jié)上，以中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指和環(huán)指中間及距兩指的距離是否相等。
(二)氣管移位
根據(jù)氣管的偏移方向可判斷病變的性質(zhì)。大量胸腔積液、氣胸、縱隔腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大時(shí)，氣管可被推向健側(cè)；肺不張、胸膜廣泛粘連時(shí)，可將氣管推向患側(cè)。
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