保險授權委托書
廣 東 分 公 司 GuangDong Branch
授權委托書
中國人民健康保險股份有限公司廣東分公司:
本人系貴公司保險合同號XXXXXXXX下所屬的
(按下列項目填寫:□生存受益人 □身故受益人/繼承人 □法定代理人或監(jiān)護人)。
現(xiàn)本人授權如下:由中國人民健康保險股份有限公司將本人因 意外
而發(fā)生的保險事故的理賠款項轉入攤販保單位 XXXXXX有限公司 的
賬戶(開戶銀行:中國農(nóng)業(yè)銀行XXXX支行單位戶名:XXXXXXX有限公司
授權賬號:XXXXXXXXX)內(nèi),再由本人工作單位將該理賠款項轉交給本人。
就本次委托事宜引起的一切法律糾紛由本人單位及本人負責,特此聲明。
受托人簽名 委托人(出險人)及受益人簽名
受托人身份證號 委托人及受益人身份證號
(附受托人身份證復印件) (附委托人及受益人身份證復印件)
受托人及單位蓋章
年 月 日 年 月 日
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