骨折后局部血腫對(duì)骨痂形成的意義
本文論述“骨折后局部血腫對(duì)骨痂形成的重要意義”。筆者認(rèn)為，血腫對(duì)骨痂形成至關(guān)重要。是骨痂形成的重要條件和主要因素。是骨細(xì)胞形成的一部分和生長的基礎(chǔ)。是骨痂形成的內(nèi)環(huán)境，血腫參入骨痂形成的全過程。同時(shí)血腫亦是小的骨缺如重要充填材料。是中醫(yī)治療骨折愈合快，功能好的秘訣所在。提示，血腫及其機(jī)化的理諭不僅要在理論上確認(rèn)。而更要在臨床治療中的應(yīng)用。正文：骨折后，局部血腫是臨床常見癥狀和體征，是骨折過程中的重要病理表現(xiàn)之一。從血腫形成開始到血腫凝固。血腫機(jī)化與吸收代替貫穿于骨折愈合的全過程。學(xué)者及專著在論述骨折愈合的機(jī)理時(shí)，都提到血腫機(jī)化或從血腫、血腫凝固及血腫機(jī)化開始論述。由此可見血腫是參人骨癡形成的重要因素之一。血腫機(jī)化是骨折愈合過程中的重要一環(huán)。雖然血腫機(jī)化這一理論在論述骨折愈合機(jī)理時(shí)都提到，但是在臨床治療骨折中確很少重視、探討這一理論并應(yīng)用于臨床，因此，充分認(rèn)識(shí)血腫對(duì)骨痂形成的影響有極其重要的意義。筆者從探析血腫機(jī)化理論和臨床觀察人手，論述血腫對(duì)骨痂形成的意義，從而加深對(duì)血腫的認(rèn)識(shí)，以提高臨床治療效果。一、骨折后局部病理生理變化骨折后骨本身和其周圍的軟組織均遭受到不同程度的破壞，骨及骨髓腔和周圍的軟組織因遭受到破壞而發(fā)生不同程度的出血，骨斷端附近的骨細(xì)胞因受傷和缺血而壞死，血腫充滿了各組織的間隙。血腫于傷后4～5小時(shí)開始凝固，鄰近斷端的骨外膜于骨折后24小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)組織學(xué)變化，深層的細(xì)胞增多，胞漿增加，胞核增大，越近骨折端的骨外膜反應(yīng)越明顯。一周后在增厚的骨外膜中，即出現(xiàn)與骨干平行并緊密相連的片狀骨樣組織。二、骨折后局部血腫病理生理變化骨折后，骨折斷端附近的骨膜、骨質(zhì)、髓腔及鄰近軟組織中的血管破裂出血，于斷端及周圍形成血腫。同時(shí)，斷端及鄰近部位由于細(xì)胞壞死，相鄰血管擴(kuò)張、充血，多形核白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞及血漿滲出而水腫。繼之血腫周圍的纖維組織增生，包圍并伸入血腫中，吸收并代替血腫，血腫開始機(jī)化。三、血腫機(jī)化與骨痂形成生理在骨折后的前兩周中，血腫尚未機(jī)化，血腫內(nèi)凝集的紅血球和纖維蛋白尚未被吞噬清除，新生的毛細(xì)血管尚未深人，因此，由骨外膜產(chǎn)生的成骨細(xì)胞不能進(jìn)入或通過血腫，而只能沿著血腫外圍向骨折線推進(jìn)。在血腫機(jī)化前，骨折線兩邊增生的成骨細(xì)胞只能在它的外圍會(huì)合，隨著血腫被增生伸人的纖維組織所分隔和通過異物巨細(xì)胞。吞噬細(xì)胞等作用吸收代替，骨折斷端之間及周圍，即被增生的纖維組織所代替充填。血腫外圍的成骨細(xì)胞或成軟骨細(xì)胞亦涌入血腫內(nèi)及斷端間隙內(nèi)，與髓腔內(nèi)骨膜產(chǎn)生的骨細(xì)胞相會(huì)合，形成橋梁骨痂及接近骨折線部分的內(nèi)外骨痂。位于斷端周圍的部分纖維組織開始向軟骨細(xì)胞分化，形成幼稚的成軟骨細(xì)胞并產(chǎn)軟骨基質(zhì)，通過軟骨內(nèi)骨化，形成新生骨。四、骨折愈合機(jī)理的理論學(xué)說關(guān)于骨折愈合機(jī)理的理論有很多，對(duì)成骨細(xì)胞的來源國內(nèi)外有諸家學(xué)說。有的學(xué)者認(rèn)為成骨細(xì)胞是來源于有骨形成本能的骨祖先細(xì)胞，見于骨的表面及骨髓腔內(nèi)，隨著這種細(xì)胞的繁殖，形成骨痂環(huán)圈，從骨折兩端向骨折線進(jìn)發(fā)“會(huì)師”融合，將斷骨“焊接”起來。也有的學(xué)者認(rèn)為血腫機(jī)化，機(jī)化后的血腫通過附近的骨膜代骨的誘導(dǎo)，逐漸變?yōu)檐浌�，軟骨再鈣化、骨化。還有的學(xué)者認(rèn)為血腫部位的血運(yùn)差，骨折附近的扭轉(zhuǎn)。剪力和成角動(dòng)力大，是促使骨癡由軟骨內(nèi)骨化形成的主要原因。Trueta認(rèn)為修復(fù)來自血管壁的內(nèi)皮細(xì)胞。他在最后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)時(shí)指出：“關(guān)于骨折愈合的機(jī)理還不十分明白，但有一點(diǎn)可以肯定即骨質(zhì)是有鈣鹽沉著的部分硬化的‘有機(jī)軟組織’，它的組織者是有成骨機(jī)能的血管。”Leniche和Policand認(rèn)為骨修復(fù)不僅是來自特殊細(xì)胞，而是原來不活動(dòng)的成纖維細(xì)胞，在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下產(chǎn)生成骨能力，認(rèn)為修復(fù)不僅來自骨本身，而是周圍的軟組織起關(guān)鍵作用。中醫(yī)理論認(rèn)為活血化瘀，去瘀生新。血不活則瘀不去，瘀不去則骨不能接也。筆者認(rèn)為以上的學(xué)說都在血腫機(jī)化過程中實(shí)現(xiàn)。血腫機(jī)化過程中包括了這些論點(diǎn)：骨折后，局部的血腫就是使原來不活動(dòng)的成纖維細(xì)胞產(chǎn)生成骨能力的適當(dāng)環(huán)境，是血腫刺激并激活了骨折斷端附近的內(nèi)外骨膜及周圍的軟組織，引發(fā)了骨內(nèi)外膜增生、變厚，纖維組織的增生、毛細(xì)血管的增生和附近血管壁的生化反應(yīng)。這些變化是隨血腫的進(jìn)一步機(jī)化而發(fā)生和發(fā)展的。五、臨床觀察與分析在臨床中筆者隨機(jī)閱片多年，對(duì)不同類型的骨折和不同的治療方法進(jìn)行觀察，通過分類對(duì)比和分析，發(fā)現(xiàn)在影響骨折愈合的客觀因素相似的情況下，治療方法不同和局部有無血腫對(duì)骨痂形成的早晚差異很大：正確可靠的外固定比正確可靠的內(nèi)固定骨癡[1] [2]