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執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：呼吸系統(tǒng)筆記(五)
執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：呼吸系統(tǒng)筆記(五)2010-07-23 11：47執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：呼吸系統(tǒng)筆記(五)軍團(tuán)菌肺炎
一、臨床表現(xiàn)：
亞急性起病或經(jīng)2~10天潛伏期后急驟起病，早期消化道癥狀明顯：腹痛、腹瀉、嘔吐，神經(jīng)癥狀常見。
二、x線：
片狀肺泡浸潤(rùn)，繼而肺實(shí)變，多見于下葉，單側(cè)或雙側(cè)，臨床治療有效時(shí)x線病變?nèi)猿蔬M(jìn)展?fàn)顟B(tài)。
肺炎支原體肺炎：
起病緩慢，陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少量粘液。
X線：肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見。
起病兩周后，約2/3患者冷凝聚試驗(yàn)陽(yáng)性。
肺膿腫
一、病因：
1.吸入性：?jiǎn)伟l(fā)，右肺多
2.繼發(fā)性：
3.血性醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
二、臨床表現(xiàn)：
癥狀：
急性起病，多有齒、口、咽喉感染灶，手術(shù)、勞累、受涼病史，畏寒、高熱；咳嗽，咳粘液痰或粘液膿性痰；胸痛；全身毒性癥狀；咯血，累及胸膜有膿氣胸，慢性有貧血、消瘦，血源性先有全身膿毒血癥表現(xiàn)，后出現(xiàn)呼吸道癥狀。
體征：
初起無陽(yáng)性體征，繼續(xù)發(fā)出現(xiàn)實(shí)變體征；
肺膿腔增大出現(xiàn)空甕音
累計(jì)胸膜出現(xiàn)胸膜摩擦音，胸腔積液體征
慢性有杵狀指
三、x線：
早期：大片濃密模糊浸潤(rùn)影或團(tuán)片狀濃密陰影；
肺組織壞死膿腫形成后：膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平，四周被濃密炎癥浸潤(rùn)環(huán)繞。
慢性：腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周圍纖維組織增生及臨近胸膜增厚，縱隔移位。
四、治療：
抗菌和痰液引流
青霉素、林可霉素、克林霉素、甲硝cuo
肺結(jié)核
一、病因與發(fā)病機(jī)制：
1.結(jié)核菌：
A群：生長(zhǎng)繁殖旺盛，致病力強(qiáng)，傳染性大，易被抗結(jié)核藥物殺滅
B群：存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)，繁殖緩慢
C群：偶爾繁殖菌，呈休眠狀態(tài)
D群：休眠菌，無致病力及傳染性醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
二、發(fā)生發(fā)展及分類：
1.原發(fā)性肺結(jié)核：上葉底部、中葉或下葉上部
X線：肺部原發(fā)灶、淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)腫大
2.血行播散性肺結(jié)核：
起病急，有全身毒血癥狀x線：滿布粟粒狀陰影，大小及密度均大體相等
3.浸潤(rùn)性肺結(jié)核：
鎖骨上下
x線：片狀、絮狀陰影，邊緣模糊
伴大片干酪樣壞死灶時(shí)，呈急性進(jìn)展，嚴(yán)重毒性癥狀
干酪樣壞死灶部分消散后，周圍纖維包膜，形成結(jié)核球
4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核：
x線：一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚，肺門牽拉向上，肺紋呈垂柳狀縱隔牽向病側(cè)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
三、臨床表現(xiàn)：
癥狀：
1.全身：午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗
2.呼吸系統(tǒng)：干咳或少量粘液痰，咯血，累計(jì)胸膜時(shí)有胸痛，慢性重癥時(shí)出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難體征：
鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩濁，咳嗽后可聞及濕啰音
四、實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.影像學(xué)：
x線：纖維鈣化的硬結(jié)病灶：密度較高、邊緣清晰的斑點(diǎn)、條索或結(jié)節(jié)
浸潤(rùn)型病灶：密度較淡，邊緣模糊的云霧狀陰影
干酪樣病灶：密度較高、濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞
2.結(jié)核菌素試驗(yàn)：
皮內(nèi)注射0.1ml硬結(jié)平均直徑=5mm為陽(yáng)性。
陽(yáng)性意義：對(duì)嬰幼兒診斷價(jià)值較大，3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病；2年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)從10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上時(shí)可認(rèn)為有新感染。
陰性意義：結(jié)核感染后需4~8周建立充分變態(tài)反應(yīng)。
應(yīng)用免疫抑制藥、營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、百日咳，結(jié)素反應(yīng)可暫時(shí)消失。
嚴(yán)重結(jié)核病及危重患者對(duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)。
淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷及年老體弱者亦為陰性。
五、并發(fā)癥：
結(jié)核性膿氣胸
慢纖洞型并發(fā)肺氣腫、肺大皰引起自發(fā)性氣胸，可導(dǎo)致慢性肺心病
繼發(fā)性支擴(kuò)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
六、治療：
1.化療：
短程為6~9個(gè)月
全殺菌劑：異煙肼、利福平
半殺菌劑：鏈霉素(胞外)吡嗪酰胺(胞內(nèi))
抑菌劑：乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉
INH：周圍神經(jīng)炎、CNS中毒、肝臟損害
RFP：消化道不適、流感癥候群、肝功能損害
鏈霉素：VⅢ顱神經(jīng)損害、腎功能損害、過敏反應(yīng)
PZA：高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適、肝損害
EMB：胃腸不適、球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小2.對(duì)癥治療：
(1)毒性癥狀：加用糖皮質(zhì)激素，在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上慎用
(2)咯血：小量：對(duì)癥治療為主，年老體弱慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥
中大量：側(cè)臥，垂體后葉素
咯血窒息前癥狀：胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗、煩躁不安
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