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[薦]臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師口訣
1、心力衰竭的誘因：感染紊亂心失常過(guò)勞劇變負(fù)擔(dān)重
貧血甲亢肺栓塞
治療不當(dāng)也心衰
2、右心衰的體征：
三水兩大及其他
三水：水腫、胸水、腹水
兩大：肝腫大和壓痛、頸靜脈充盈或怒張
其他：右心奔馬律、收縮期吹風(fēng)性雜音、紫紺
3、洋地黃類藥物的禁忌癥：
肥厚梗阻二尖窄
急性心梗伴心衰
二度高度房室阻
預(yù)激病竇不應(yīng)該
4、急性心衰的搶救：
5、房性早搏心電表現(xiàn)：
房早P與竇P異
P-R三格至無(wú)級(jí)
代償間歇多不全
可見(jiàn)房早未下傳
6、心房撲動(dòng)心電表現(xiàn)：
房撲不于房速同
等電位線P無(wú)蹤
大F呈鋸齒狀
形態(tài)大小間隔勻
QRS不增寬
F不均稱不純
7、心房顫動(dòng)心電表現(xiàn)：
心房顫動(dòng)P無(wú)蹤
小f波亂紛紛
三百五至六百次
P-R間期極不均
QRS當(dāng)正常
增寬合并差傳導(dǎo)
8、房室交界性早搏心電表現(xiàn)：
房室交界性早搏
QRS同室上
P必逆行或不見(jiàn)
P-R小于點(diǎn)一二
9、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的治療：
刺迷膽堿洋地黃，升壓電復(fù)抗失常(注："刺迷"為刺激迷走神經(jīng))
10、繼發(fā)性高血壓的病因：
兩腎原醛嗜鉻瘤、皮質(zhì)動(dòng)脈和妊高
(注："兩腎"--腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓；"原醛"--原發(fā)性醛固酮增多癥；"嗜鉻瘤"--嗜鉻細(xì)胞瘤；"皮質(zhì)"--皮質(zhì)醇增多癥；"動(dòng)脈"--主動(dòng)脈縮窄；"妊高"--妊娠高血壓)
11、心肌梗塞的癥狀：
疼痛發(fā)熱過(guò)速心
惡心嘔吐失常心
低壓休克衰竭心
12、心梗與其他疾病的鑒別：
痛哭流涕、肺腑之言
(注："痛"--心絞痛；"流"--主動(dòng)脈瘤夾層分離；"肺"--急性肺動(dòng)脈栓塞；"腑"--急腹癥；"言"--急性心包炎)
13、心梗的并發(fā)癥：
心梗并發(fā)五種癥
動(dòng)脈栓塞心室膨
乳頭斷裂心臟破
梗塞后期綜合癥
14、主動(dòng)脈瓣狹窄的表現(xiàn)：難、痛、暈
神經(jīng)系統(tǒng)
在學(xué)習(xí)腦干中，教材是按延髓、腦橋、中腦三段敘述其結(jié)構(gòu)的，感覺(jué)內(nèi)容繁雜、知識(shí)支離破碎，難以掌握，我們按其內(nèi)在聯(lián)系重新編排內(nèi)容，將腦干的三段整體與脊髓進(jìn)行比較，總結(jié)其結(jié)構(gòu)變化的規(guī)律為：
①灰質(zhì)不再連貫成柱，而斷為核團(tuán)，但立體位置不變。
②傳導(dǎo)束在腦干內(nèi)交叉走行，打亂了脊髓灰、白質(zhì)的界限。
③中央管向后敞開(kāi)，使灰質(zhì)從腹背關(guān)系變?yōu)閮?nèi)外關(guān)系。
按照以上規(guī)律，我們以腦干的界溝為縱軸，橋延溝和橋中腦溝為橫軸，不分段而是分類記憶各結(jié)構(gòu)的位置和排列特點(diǎn)，這樣各結(jié)構(gòu)的立體位置明晰，易于理解和記憶。
"溶液張力計(jì)算與配制"授課技巧
液體療法是兒科最常用的治療方法之一，是兒科學(xué)的重要內(nèi)容，也是每位臨床醫(yī)學(xué)生必需掌握的基本技能。在近幾年的臨床教學(xué)工作中，學(xué)生反映對(duì)此章節(jié)最難理解的是液體張力的計(jì)算與配制。而液體張力計(jì)算與配制則是液體療法的基礎(chǔ)，如對(duì)此不理解、不掌握，則將難以學(xué)習(xí)和運(yùn)用液體療法。現(xiàn)有多種教材對(duì)液體張力的計(jì)算與配制，闡述均較為復(fù)雜而含糊，教師按教材授課，學(xué)生按課本學(xué)習(xí)，其結(jié)果是大多數(shù)學(xué)生難于理解與掌握。本人在臨床教學(xué)工作中換用另一種思維方式授課，通過(guò)五個(gè)步驟，即使所有學(xué)生很快便能理解與掌握�，F(xiàn)把此教學(xué)過(guò)程介紹如下：
1、首先出一道簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)算術(shù)題讓學(xué)生自己計(jì)算
例1、將10%NaCl10ml稀釋至100ml，請(qǐng)問(wèn)稀釋后溶液百分比濃度。學(xué)生很快便能列出算式：
10%×10=X×100，X=1%.
由此引導(dǎo)學(xué)生回憶起初中所學(xué)的知識(shí)-稀釋定律：稀釋前濃度×稀釋前體積=稀釋后濃度×稀釋后體積。即：
C1×V1=C2×V1.并且強(qiáng)調(diào)但凡涉及物質(zhì)濃度的換算，均遵循此定律。
2、接著出一道多項(xiàng)選擇題讓學(xué)生討論答題問(wèn)題：
能夠用來(lái)表達(dá)物質(zhì)濃度的有()
A.百分比濃度B.摩爾濃度C.張力
3、闡述溶液張力的概念及計(jì)算
張力是指溶液溶質(zhì)的微粒對(duì)水的吸引力，溶液的濃度越大，對(duì)水的吸引力越大。
判斷某溶液的張力，是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值(280~320mosm/L，計(jì)算時(shí)取平均值300mosm/L)相比所得的比值，它是一個(gè)沒(méi)有單位但卻能夠反映物質(zhì)濃度的一個(gè)數(shù)值。
溶液滲透壓=(百分比濃度×10×1000×每個(gè)分子所能離解的離子數(shù))/分子量。如0.9%NaCl溶液滲透壓=(0.9×10×1000×2)/58.5=308mOsm/L(794.2kPa)該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為1，故該溶液張力為1張。
又如5%NaHCO3溶液滲透壓=(5×10×1000×2)/84=1190.4 mOsm/L(3069.7 kPa)該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為4，故該溶液張力為4張。
對(duì)以上復(fù)雜的計(jì)算過(guò)程，不要求學(xué)生掌握，但要記住張力是物質(zhì)濃度的一種表達(dá)方式，其換算自然亦遵循稀釋定律：C1×V1=C2×V2.
然后列出課本上已標(biāo)明相應(yīng)張力的幾種常用溶液：
10%(NaCl)11張(臨床上可按10張計(jì)算)
0.9%(NaCl)1張
5%(NaHCO3)4張
10%(KCl)9張
10%(GS)0張(無(wú)張力，相當(dāng)于水)
并指出，臨床上多數(shù)情況下就是用以上幾種溶液配制成其它所需的液體進(jìn)行治療，只需記住此幾種溶液的張力，便可靈活自如地進(jìn)行配制與計(jì)算所需溶液及張力；而不必去追究為什么10%NaCl張力是10張這一復(fù)雜的計(jì)算過(guò)程。
4、舉例說(shuō)明混合溶液張力的計(jì)算
例2、10%NaCl(10ml)+10%GS(90ml)，請(qǐng)問(wèn)該組溶液張力。
同學(xué)們很快能夠根據(jù)C1×V1=C2×V2列出算式：10×10=X×100，X=1張
例3、10%NaCl(20ml)+5%NaHCO3(25ml)+10%GS(255ml)，請(qǐng)問(wèn)該組溶液張力。
10×20+4×25=X×300，X=1張。
例4、欲配制一組300ml，2/3張液體，現(xiàn)已使用5%NaHCO3(15ml)，還需10%NaCl多少毫升。
10×X+4×15=2/3×300，X=14ml
那么，再加入10%GS271(270)ml后即可配制成所需液體(300-15-14=271ml，GS為0張)
5、2∶1等張液是搶救休克時(shí)擴(kuò)容的首選溶液，其有固定組份，由2份等滲鹽溶液+1份等滲堿溶液配制而成。學(xué)生對(duì)配制2∶1液感到十分困難，為了便于學(xué)生記憶，快速計(jì)算、配制，便給出一個(gè)簡(jiǎn)單的計(jì)算公式(推導(dǎo)過(guò)程較為復(fù)雜，不必闡述)
配制2∶1液Mml，則需
10%NaCl=M/15ml--a 5%NaHCO3=M/12ml--b 10%GS=M-a-bml
例5、配制2∶1液300ml，需10%NaCl、5%NaHCO3、10%GS各多少毫升。
10%NaCl=300/15=20ml 5%NaHCO3=300/12=25ml 10%GS=300-20-25=255ml
這樣，似乎很玄的2∶1液通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的公式便可快速配制出來(lái)。
藥理學(xué)教學(xué)中運(yùn)用記憶法教學(xué)及體會(huì)
藥理學(xué)是研究藥物與機(jī)體相互作用的規(guī)律及其原理的學(xué)科，其內(nèi)容廣泛而又復(fù)雜，學(xué)生不但要學(xué)習(xí)各種藥物的藥理作用，還要記憶種類繁雜的藥物名詞、用法及不良反應(yīng)等。當(dāng)學(xué)生面對(duì)一大堆千奇百怪的新老藥名時(shí)，記憶起來(lái)實(shí)在犯難。本文是運(yùn)用記憶法教學(xué)以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)記憶，提高教學(xué)質(zhì)量的嘗試。
1、理解記憶
做學(xué)問(wèn)貴在尋根究底，而"不求甚解"和死記硬背是不可取的。例如，在講解抑制胃酸分泌藥時(shí)，我先簡(jiǎn)述胃酸分泌機(jī)制：內(nèi)源性組織胺、胃泌素和乙酰膽堿與胃粘膜壁細(xì)胞組織胺受體、胃泌素受體和乙酰膽堿能受體結(jié)合后能刺激胃酸分泌；而壁細(xì)胞分泌H+，是通過(guò)H+-K+-ATP酶將細(xì)胞內(nèi)H+泵出細(xì)胞外。再根據(jù)胃酸分泌的不同環(huán)節(jié)，指出H2受體阻斷藥(西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁)與組織胺H2受體結(jié)合，M1受體阻斷藥(哌侖西平)阻斷膽堿能M1受體，H+泵抑制藥(奧美拉唑)抑制壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶，皆能抑制胃酸分泌而用于治療消化性潰瘍病。由此，就容易記住抑制胃酸分泌常用藥物的不同作用機(jī)制。
2、比較記憶
有比較，才能鑒別，才能清晰明確，加深記憶。例如，毛果蕓香堿、毒扁豆堿、甘露醇和噻嗎洛爾都可以治療青光眼，但作用機(jī)制各不相同。其中擬膽堿藥毛果蕓香堿為M受體興奮劑，直接興奮瞳孔括約肌上的M受體使瞳孔縮小；而毒扁豆堿為膽堿酯酶抑制劑，抑制膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積，作用于瞳孔括約肌上的M受體，同樣引起瞳孔縮小。這兩種藥使瞳孔縮小，虹膜拉向中心，根部變薄，前房角間隙變大，使房水回流通暢，故能降低眼內(nèi)壓。脫水藥甘露醇通過(guò)迅速提高血漿滲透壓，促使組織間液水份向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生脫水作用，降低青光眼患者眼內(nèi)壓。β受體阻斷藥噻嗎洛爾因能減少房水生成，治療青光眼，而無(wú)縮瞳和調(diào)節(jié)痙攣等不良反應(yīng)。通過(guò)比較，知道這些分散在不同章節(jié)的藥物雖然作用機(jī)制不同，但都具有相同的藥理效應(yīng)，因而可以放在一起記憶，還能更好地應(yīng)用于臨床。
3、分類記憶
根據(jù)事物的特征劃分類別，這就是分類。由于大腦是以類型和關(guān)聯(lián)存儲(chǔ)信息在樹(shù)突上，所以將事物分類容易記憶。如按作用于腎小管不同部位把利尿藥分為三類，包括作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部的利尿藥，如利尿強(qiáng)度最大的速尿、利尿酸等，易致水、電解質(zhì)紊亂(含低血鉀癥)、耳毒性和胃腸道反應(yīng)；作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部的利尿藥，如利尿強(qiáng)度中等的氫氯噻嗪，易致低血鉀癥、高尿酸血癥和高血糖癥；作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管的利尿藥，如利尿作用較弱的螺內(nèi)酯、氨苯喋啶有拮抗醛固酮的保鈉排鉀作用，可引起高血鉀癥。由此可見(jiàn)，屬于同一類型的利尿藥物，其作用部位、作用機(jī)制、利尿強(qiáng)度和不良反應(yīng)大致相同，歸納分類便于記憶。
4、圖表記憶
將文字資料圖表化，使之形象生動(dòng)，無(wú)冗長(zhǎng)繁瑣之弊，有助于記憶，如圖1所顯示的用α受體阻斷藥前后腎上腺素對(duì)血壓的影響，便一目了然。
5、歌訣記憶
編歌訣是將要求掌握的內(nèi)容簡(jiǎn)化，用字頭，諧音字，方言和俚語(yǔ)等方法，編成饒有趣味的順口溜，易于背誦和記憶。例如，把青霉素的抗菌譜編成順口溜："鏈葡螺放白肺炭(廉頗落荒白灰灘)".通過(guò)說(shuō)戰(zhàn)國(guó)時(shí)期趙國(guó)名將廉頗詐敗誘敵"落荒"逃到"白灰灘"一舉殲敵的故事，就可以聯(lián)想記憶起青霉素的抗菌譜包括溶血性鏈球菌、敏感的金葡菌、螺旋體、放線菌、白喉?xiàng)U菌、肺炎球菌和炭疽桿菌等。又如，把鎮(zhèn)痛藥的主要藥物功效和副作用編成歌訣："成癮嗎啡度冷丁，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑呼吸，鎮(zhèn)咳常用可待因，絞痛配伍阿托品。"再如，局麻藥："普魯利多丁卡因，鈉流受阻麻神經(jīng)，穿透強(qiáng)度有差別，臨床使用防過(guò)敏。"運(yùn)用歌訣的音韻和節(jié)奏感，消除機(jī)械記憶的苦澀與艱辛。
腹外疝：(總論)
疝的定義：任何臟器或組織離開(kāi)原來(lái)的位置，通過(guò)人體內(nèi)的正�；虿徽５谋∪觞c(diǎn)、缺損、孔隙進(jìn)入另一部位。
腹外疝的兩大基本病因：1腹壁的強(qiáng)度減低：常見(jiàn)與老年人。2腹內(nèi)壓升高：常見(jiàn)于年輕人。
腹外疝的基本病理解剖：好象一雙手抱一個(gè)氣球：1吹氣孔(疝環(huán))2球內(nèi)氣體(疝內(nèi)容物)
3氣球(疝囊)4手(疝外被蓋)
臨床類型：兩對(duì)易復(fù)性、難復(fù)性；嵌頓性、絞窄性都是一種疾病的不同的病理過(guò)程
病人出現(xiàn)腹外疝后，大多數(shù)情況下首先出現(xiàn)了在腹內(nèi)壓力增高時(shí)腹內(nèi)臟器突出，休息的時(shí)候能夠恢復(fù)，即易復(fù)性。
如果這時(shí)沒(méi)有引起了病人的注意沒(méi)有手術(shù)，那可能就會(huì)因?yàn)椋?/p>
1腹外疝內(nèi)容物體反復(fù)突出，囊頸受到了摩擦而損傷產(chǎn)生粘連，內(nèi)容物不能回納。
2腹壁損傷越來(lái)越大，腹內(nèi)容物越來(lái)越多，再也不能抵抗內(nèi)容物。
3內(nèi)容不斷進(jìn)入疝囊時(shí)產(chǎn)生的下墜力量將囊頸上方的腹膜逐漸推向疝囊尤其是髂窩區(qū)后腹膜，以至盲腸(包括闌尾)乙壯結(jié)腸或膀胱隨之下移，形成滑脫腹外疝。
這些即難復(fù)性。
同樣是內(nèi)容物突出，但是由于疝環(huán)較小，囊頸的彈性收縮使的靜脈回流受阻，腸壁淤血水腫，又加強(qiáng)收縮，惡性循環(huán)。
嵌頓性絞窄性
腸壁增厚，顏色為深紅腸壁逐漸失去光澤、彈性和蠕動(dòng)能力
囊內(nèi)淡紅色的腸壁積聚腸壁轉(zhuǎn)為紫紅色血水，甚至膿性
A仍能搏動(dòng)A不能搏動(dòng)
還有一些特殊類型的腹外疝：Rishter(腸管壁)腹外疝、littre腹外疝、逆行性腹外疝。書(shū)上都有。本筆記乃《外科學(xué)》第4版
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